viernes, 31 de octubre de 2014

La salud mental es más importante que la psiquiatría








Trabajo en un lugar llamado Instituto Nacional de Salud Mental. Desde luego, no existe definición completamente satisfactoria de lo que es "salud mental", y no la hay siquiera de lo que es simplemente "salud". Pero intuitivamente uno puede asumir que salud mental tiene que ver con la forma en que vivimos, nuestro estilo de vida y la escala de valores respecto a lo que consideramos prioritario o de segundo orden en nuestra conducta y nuestro diario quehacer.

Cada vez son más frecuentes las consultas cuyo motivo no es una enfermedad psiquiátrica en el sentido clásico del término (esto es, por melancolía, esquizofrenia, psicosis maniaco-depresiva o trastorno obsesivo-compulsivo) sino por vicisitudes de la vida humana cotidiana o por los golpes del destino ("los heraldos negros que nos manda la muerte", al decir vallejiano) y que no pueden capearse.

Pero hablar de salud mental y estilo de vida no necesariamente es asunto que los médicos saben y dominan por el solo hecho de ser médicos. Muy por el contrario, muchas veces los médicos tienen un estilo de vida insano y penoso: consumista, crematístico, acumulatorio, trabajólico. Y si, en el caso de los psiquiatras, han cedido a la psiquiatrización y psicofarmacologización galopante de la existencia humana, muy probablemente quien acude a la consulta podría salir con una receta de psicofármacos endilgada, y de más de un psicofármaco probablemente, aunque ninguno realmente necesario, y menos dos o tres.

Se establece así un círculo vicioso y penoso (gente que acude por un sinsabor de su existencia y sale diagnosticada como "Bipolar II", personas que tienen dificultades en su adaptación por diversas contingencias vitales y resultan siendo supuestos casos de "TDAH del adulto"). Y aunque la consulta psiquiátrica sigue siendo resistida y estigmatizada (en estos casos con justa razón), cada vez más son los psicólogos que recomiendan a sus usuarios que visiten al psiquiatra "para que los mediquen y resulte mejor la terapia". No hay escapatoria en muchos casos así.

Carentes del soporte social que otrora brindaban los parientes provectos y experimentados, los ancianos de la tribu, los pastores de la grey, ahora los psiquiatras bisoños, muchas veces premunidos apenas de su ingenua buena intención y de su arsenal de psicofármacos, se yerguen como árbitros de la normalidad y la anormalidad (y el médico usualmente conoce solo y a lo más de anormalidades) con los resultados lamentables y consiguientes que vemos cotidianamente por doquier.

Textos como el de Ortiz-Lobo (autor del imprescindible Hacia una psiquiatría crítica) que ahora traemos a colación: El malestar que producen los problemas de la vida, propende justamente a que seamos capaces de desdiagnosticar y desmedicalizar eventos y sinsabores de la existencia que llegan a nuestra consulta y reconozcamos y restablezcamos los sistemas homeostáticos de individuo, familia y colectivo grupal, sin la muleta espuria del DSM y los ISRS's, a los que somos tan acríticamente adictos.

Pienso en que un granito de arena ponemos nosotros al viento cuando despachamos a los rotantes de nuestra emergencia psiquiátrica al promediar la temprana tarde rumbo a sus enamoradas(os), sus pasatiempos favoritos, sus horas de solaz y esparcimiento feliz con el recordatorio de que cuiden su salud mental pues, más que la psiquiatría, esta es la primera que debemos conocer, respetar, mimar y nunca descuidar.





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ENLACE:

- Ortiz-Lobo A, Sobrado AM. El malestar que producen los problemas de la vida. AMF. 2013;9(7):366-372



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miércoles, 29 de octubre de 2014

Anécdotas borgianas





Borges en Colombia, 1978.




DEPRE


Bioy: ¿Sabías que hay gente que en vez de depresión dice "depre"?

Borges: Está bien. Parecería que están tan deprimidos que no tienen fuerza para terminar la palabra. Además, he notado que la gente se enorgullece de estar deprimida. Lo mismo podría enorgullecerse de tener dolor de muelas.




PSICOFRÍO

En el centro del invierno, doña Leonor hacía vestir a Borges con calzoncillos largos de lana, camiseta y peto de lana. La opinión de Borges: "Tendré frío por usar todo esto. Da la idea de frío."




FREUDERÍAS

Sobre el psicoanálisis: "Que raro que se expliquen textos literarios o actos de la conducta humana por hipótesis que no se han demostrado, que tal vez no sean demostrables." Y hace referencia a una interpretación psicoanalítica de las novelas policiales según la cual "el detective representa al niño que fuimos, indagando las relaciones sexuales entre los padres." Y concluye: "Tristes locuras obscenas". En una reunión de la que participaban varios psicoanalistas, uno de ellos dice que los refugios subterráneos que se construían en previsión de un ataque atómico demostraban la obsesión del hombre por volver al útero materno. "Yo le pregunté entonces qué haría él si fuera a estallar la bomba. ¿Proponer que se levanten mástiles para esperar en lo alto la explosión?"






En: Paoletti M. El otro Borges. 
Bs. As.: Emecé; 2010.





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lunes, 20 de octubre de 2014

La saliva y el salivazo








"Saliva is a watery mucoid secretion kept in the mouth; spittle is the same thing spit out. These common human phenomena epitomize the basis of most ethical judgements: what is inside is ours, is good; what is outside is not ours, is bad."


"La saliva es una secreción acuosa y mucoide que tenemos en la boca; el salivazo es la misma secreción pero arrojada fuera. Estos fenómenos humanos anodinos representan la base de la mayoría de nuestros juicios éticos: lo que está dentro de nosotros y es nuestro, es bueno; lo que está afuera no es nuestro y es malo."




Szasz T. Heresies. 
New York: Doubleday; 1976.




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lunes, 6 de octubre de 2014

Psicosis inducida por fármacos antituberculosos: un caso asociado a cicloserina




Estructura tridimensional del receptor NMDA de glutamato. 



En países como el nuestro (tercermundista, en vías de desarrollo, latinoamericano y subdesarrollado) la tuberculosis es un problema de palpitante actualidad. Pero en países primermundistas, desarrollados y europeos y norteamericanos, la tuberculosis ha vuelto a ser un problema de palpitante actualidad, dado el avance de infecciones como aquellas asociadas al Virus de Inmunodeficiencia Adquirida. En tal entorno, hermanado por estas adversas y lamentables circunstancias, conocer el manejo de posibles efectos adversos neuropsiquiátricos de los esquemas diseñados para el combate de la tuberculosis es un imperativo que puede asomarnos a las hipotéticas bases neurobiológicas de algunos fenómenos psicóticos, aún cuando todas sean hipótesis más o menos certeras y probables vislumbres.

Adicionalmente, adaptar los esquemas estipulados de manejo a las circunstancias tan particulares de nuestro quehacer, donde eliminar un antituberculoso de segunda línea no siempre será lo más conveniente y beneficioso, es una pauta imprescindible y a tener en cuenta en casos como el que pretendemos rescatar en este breve reporte de nuestra práctica diaria.



Estructura plana de la molécula de cicloserina.












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ENLACE:


- Arias-Gutiérrez M,  Cabrejos-Novoa C, Núñez-Moscoso P, Valera-Guerrero V, Cruzado L. Psicosis inducida por fármacos antituberculosos: un caso asociado a cicloserina. Rev Neuropsiquiatr. 2014. 77 (3); 179-183.



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martes, 30 de septiembre de 2014

Medicina que todo lo cura es locura










"A más doctores, más dolores".


"Camisa que mucho se lava y cuerpo que mucho se cura, poco dura".


"Corazón en llaga, no lo curan ni médicos ni boticarios."



"Dios pone la curación y el médico se lleva el doblón."



"Doctores indoctos, nunca hubo pocos."



"Definición de cirugía: 

sacar de tu bolsa y poner en la mía".


"Dolor contado, dolor aliviado."



"En medicina, como en todas las cosas, las novedades son peligrosas."



"Enfermedad que no estorba para dormir ni comer, 

poco médico ha de menester."


"La enfermedad del delicado:

que nunca está enfermo y qué nunca está sano."


"Fácil es recetar pero difícil curar."



"Los enfermos se curan en los libros, 

y se mueren en la cama."


"El tiempo sana al paciente, que no el ungüento."



"Las mejores inyecciones son chorizos y jamones."



"La buena naturaleza de un enfermo vence a la mala enfermedad y al mal médico."



"Mal que sana durmiendo, ya lo entiendo; que se hizo bebiendo."



"Más matan las recetas que las escopetas."



"Mientras no venga la muerte, 

comer bien y peer fuerte."


"Médico, manceba y criados,

 son enemigos pagados."


"Ni con cada mal al médico, ni con cada pleito al letrado,

ni con cada sed al jarro."


"No es buen médico el que desahucia al enfermo."



"Pies calientes, culo corriente y orina clara,

y aunque la medicina no se inventara."


"Porque los loros no tienen médico, viven siglo y medio;

que si los tuvieran, cincuenta años no vivieran."


"Quien a médicos no cata o escapa, solo Dios mata;

quien a ellos se ha entregado, un verdugo bien pagado."


"Salud es al enfermo la alegre cara del médico."




Es asombroso cómo la sabiduría popular representada en los precedentes dichos y refranes, auténtica y enraizada, verdaderamente vernácula, nunca perdió un saludable escepticismo respecto a la medicina, desde aquella época en que sólo ofrecíamos sangrías y enemas y purgaciones. Viendo la época actual, donde sobrevivimos asustados por riesgos innumerables y erróneamente catalogados como enfermedades, donde la medicalización amenazante campea a cada paso que damos, es saludable recordar frases de sapiencia mínima y pedestre como las enunciadas, dignas del caletre de un pícnico sintónico, a veces salutíferamente vulgar y rústico, como Sancho Panza, gobernador sempiterno de la ínsula Barataria.

Todo esto venga bien a raíz de una reciente entrevista que Allen Frances, forjador del DSM-IV, brindó críticamente y donde advirtió contra los riesgos de la malhadada psiquiatrización de la vida cotidiana:
http://sociedad.elpais.com/sociedad/2014/09/26/actualidad/1411730295_336861.html

Ya se dijo: ¡Psiquiatría que todo lo cura es locura!


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- La tranquilización


domingo, 21 de septiembre de 2014

Apología brevísima de los neuróticos








"Todo aquello que conocemos de grande proviene de los nerviosos. Son ellos y no otros quienes han fundado las religiones y compuesto las obras de arte. El mundo nunca sabrá todo lo que se les debe y, sobre todo, lo que ellos han sufrido para dárselo. Apreciamos la fina música, los bellos cuadros, mil delicadezas, pero no sabemos lo que ellas han costado a quienes las inventaron, de insomnios, de llanto, de risas espasmódicas, de urticarias, de asmas, de epilepsia, de una angustia de morir que es peor que todo eso."


Marcel Proust, Le côté de Guermantes.
(Traducción de Héctor Pérez Rincón.) 



Los neuróticos: aquellos prójimos proclives a la angustia, la culpa, la aprensión, el reproche, la inhibición, la duda, el escrúpulo, la rumiación preocupada, la anticipación catastrófica, la rigidez ordenancista, el apocamiento tímido, la autoconciencia exacerbada, la inseguridad desasosegante, la vergüenza y el sonrojo, la obsesión y el bochorno, el pesimismo y la astenia, la fobia y el insomnio, la inestabilidad, la conflictividad, la pobre imagen de sí mismos, la rigidez frágil que no evita desmoronamientos y el agobio perenne de inasibles miedos.... Los neuróticos somos legión y deambulamos con nuestras cuitas desatendidas o, lo que es peor, mal atendidas y mal entendidas.

Ya lo dice Sims en sus "Síntomas Mentales": "Subjetivamente, el individuo neurótico  se describe a sí mismo como alguien incapaz de afrontar los problemas o capaz de afrontarlos únicamente con un esfuerzo supremo y un estrés considerable."  Por distintas razones, el término y el concepto, preñados de historia y conceptuosidad y luenga tradición, fueron desechados de las clasificaciones diagnósticas actuales, con el lamentable -entre otros- resultado de que se ha introducido el concepto socorrido y huero de "comorbilidad". Y es que los trastornos neuróticos no son tan diferenciados unos de otros, por lo que es frecuente que un individuo neurótico "mude" de un diagnóstico a otro al progresar el tiempo: cambiar la etiqueta sin reconocer ampliamente el sustrato de la personalidad del sujeto neurótico resulta en un ejercicio poco productivo y hasta trivial. La neurosis es un modo de ser más que un estado.

Por ende, así como campea todo un embate psiquiatrizador de la existencia humana, no ha sido distinto con las vestiduras de la neurosis dadas en suerte entre distintas categorías diagnósticas y cosificadas para la posteridad. Ya no hay libros con perspectivas distintas y refrescantes como aquel de inolvidable y aleccionador título: "Alégrese de ser neurótico" de Louis Bisch (el Papa Francisco lo trajo nuevamente a la memoria con su afortunado recuerdo hace poco).

Jacques Postel, historiador de la psiquiatría lo puso muy claramente en negro sobre blanco: "¿Hay que felicitarse o hay que temer que con su supresión (de la neurosis) sea el hombre enfermo el que ha sido esfumado o eliminado, negándosele el ver y tratar todo lo que está detrás de su comportamiento y de sus síntomas?

Lamentablemente, qué duda cabe que sí. El artículo de José Lázaro -enlazado abajo- brillante psiquiatra español que ha honrado las páginas de nuestra Revista de Neuro-Psiquiatría con una revisión sobre el caso histórico de las neurosis, lo explica de meridiano modo.

jueves, 18 de septiembre de 2014

Manía inducida por bebidas energéticas con alto contenido de cafeína








Recientemente hemos reportado una observación clínica que podría ser de interés, sobre todo ahora en que el mercado de bebidas ofertadas como "energizantes" crece sin tregua y sin cautela,  poniendo a disposición del consumidor desavisado altas concentraciones de cafeína que no son carentes de efectos psicoactivos potencialmente patológicos.

Dada la extensión del consumo de cafeína en diferentes presentaciones por la población general, debiéramos asumir una previsora vigilancia en la detección del consumo sin tasa de estos productos, principalmente por personas que se presentan con diferentes molestias psicopatológicas a la consulta médica o psiquiátrica, o en personas con diagnósticos previamente establecidos pero cuya evolución no es la esperada con el tratamiento instaurado.

A partir del caso de una paciente, sin antecedente de episodios afectivos, y quien desarrolló dos episodios de manía asociados al consumo de altas dosis de cafeína, revisamos la bibliografía pertinente y apuntamos a los posibles mecanismos neurobiológicos subyacentes, así como a algunas perspectivas en el estudio de estos fenómenos a partir de las vías de neurotransmisión implicadas. Recuérdese que Kraepelin fue también pionero de la psicoofarmacología ejecutando estudios acerca del efecto de sustancias consuetudinarias, como la cafeína y el alcohol, en el desempeño de sujetos experimentales: bien podría ser que a partir de la polifacética molécula de cafeína llegasen a asomar interesantes vislumbres sobre la fisiopatología de la psicosis y la manía.









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ENLACE:

- Cruzado L, Sánchez-Fernández M, Cortez-Vergara C, Rojas-Rojas G. Manía inducida por bebidas energéticas con alto contenido de cafeína. Act Esp Psiquiatr. 2014; 42 (5): 259-66.





domingo, 14 de septiembre de 2014

Las Fiestas Patrias en el Hospital Larco Herrera de Lima, Perú.




Es una tradición que se repite año tras año la celebración de las fiestas patrias (aniversario de la declaración de la independencia del Perú, acontecida el 28 de julio de 1821) en el más grande y antiguo de los hospitales psiquiátricos de la capital de la república. Ataviados como figuras del imaginario histórico y popular de la patria, se hace desfilar a pacientes y personas asiladas del Hospital Víctor Larco Herrera, fundado en 1918, por las vetustas avenidas del antiguo asilo-colonia en donde ha discurrido la existencia de miles de personas con padecimientos mentales.

En el Perú, donde la estela militar, tutelar y gubernativa, ha sido la norma a lo largo de su historia, emular los desfiles castrenses es consuetudinario en cada aniversario de la independencia y en toda efeméride cívica. Desde niños, es tradición de los estudiantes en la época de fiestas patrias ensayar marchando cual gallardos soldados ya sea que cuenten con pocos -o muchos- años de edad. Igualmente, disfrazarse de héroes y de próceres, es parte del costumbrismo propio de estas fechas: los entorchados de oropel, las cintas rojiblancas, las barbas y patillas pintadas con corcho quemado o simuladas con lanas, garrotes de madera portados cual amedrentadoras metralletas, las botas falsas hechas de cartulina negra rodeando la pantorrilla... todas esas escenas de la infancia se repiten asimismo en estas fotografías, incluyendo a aquel que tiene y puede lucir terno y a quien se le impone la banda rojiblanca cual "presidente de la república", y la niña -o la viejecita- más agraciada o salerosa es distinguida con inmaculada veste blanca y laureles en las sienes misma "madre patria".

No deja de ser alegórica la contradicción entre la disciplina militar rígida que se pretende emular y que acaba disuelta y caricaturizada en la parodia de las personas internadas en el hospital psiquiátrico: ellos festejan a la patria que los ha segregado, haciendo una imagen especular de ella en sus tradiciones más estereotipadas e iconográficas.

No sabemos cuándo se inició esta tradición en el Hospital Larco Herrera, pero sería digno de atención averiguarlo, así como, más allá del mero registro visual, asomarnos a cómo viven los participantes esta experiencia que aduna esa emoción temprana y comunitaria que solemos vivir como patriotismo, y la vivencia de integración grupal que se suscita cada 28 de julio mientras la ciudad sobrevive cubierta de neblina a un aniversario más del Perú.





























































Créditos de las fotografías:

Correo.pePeru21.pe, El Comercio.pe, Perú.comTrome.pe.



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El manicomio "Víctor Larco Herrera" entre 1932 y 1947

'En el manicomio almorzamos a las doce', una anécdota sobre Martín Adán

'Exilio interior': fotografía desde el manicomio





domingo, 7 de septiembre de 2014

Defensa del reporte de caso en psiquiatría








"La absorción penetrante en el caso individual, enseña fenomenológicamente, a menudo, lo general respecto de incontables casos. Lo que se ha aprehendido una vez, se vuelve a encontrar mayormente. Importa menos en la fenomenología el amontonamiento de incontables casos, que la contemplación interior, completa en lo posible, de los casos particulares."



K. Jaspers.
Psicopatología General.
México: FCE; 1993. p. 66.






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Reivindicación del quehacer de la Psicopatología

'Historias de enfermos', (1923) del Dr. Hermilio Valdizán



viernes, 29 de agosto de 2014

Homenaje a Honorio Delgado, por L.J. Cisneros




Honorio Delgado Espinosa
(en la Galería de Rectores de la Universidad Peruana Cayetano Heredia)


Hallar un texto de homenaje, carente de sahumerio impostado o ramplón platillaje, y que recobre la imagen de un prohombre caro a nuestra tradición psiquiátrica es, en los linderos de nuestro escaso quehacer, una tarea valiosa. Y si no es pergeñado por un discípulo o cófrade, mayor es la relevancia pues nos habla de cómo el homenajeado trascendió el terreno de su labor estrictamente profesional para coronar la talla de un obrero del espíritu que iluminó a quienes compartieron su itinerario vital tanto entonces como más allá de su vida terrenal.

El otro día comentábamos con los colegas residentes cómo el Curso de Psiquiatría de Honorio Delgado, que usamos en  su proceso de enseñanza-aprendizaje, fue confeccionado por su autor como libro de texto para estudiantes de pregrado de medicina, sin embargo hoy, a muchos de los colegas médicos en trance de especializarse les resulta ora abstruso, ora demasiado arduo. Mas, ¿acaso hemos involucionado en nuestra capacidad de comprensión desde hace pocas décadas hasta hoy?





Nada de eso, concluimos, no, no es nuestra capacidad intelectiva la atrofiada sino nuestra aspiración y nuestra escala de valores que tiende al facilismo y no al esfuerzo, al ingenio y no a la disciplinada labor intelectual. En diversas ocasiones hemos comprobado, cuando uno de nuestros discentes desconoce la respuesta a una interrogante planteada, que ya ni siquiera ruborizándose esboza algún intento inteligible de subsanación sino que prefiere la "boutade" chusca que provoque la hilaridad y así pueda escabullirse de su desconocimiento o de su displicencia, cual si solo pudiese establecerse un contrapunto de frases charras y hueras luego, en vez de un fructífero intercambio intelectual. Así estamos.

Recordemos que Honorio Delgado ha dejado un magisterio que solo nuestra dejadez e indolencia puede ignorar.  Luis Jaime Cisneros, que no fue psiquiatra ni médico sino destacado lingüista,  literato y veterano catedrático, nos recuerda cómo la estela de Don Honorio nos impone un imperioso llamado por el cual la cultura es una forma de vida y debe impelernos al cuestionamiento sobre cuál es la universidad que nosotros deseamos, una solo dadora de títulos a mansalva o una que realmente custodie la formación del espíritu y acreciente la talla humana de los que en a ella llegamos y en ella discurrimos. Nosotros tenemos la respuesta.








Fuente: Cisneros LJ. Mis trabajos y los días. Lima: PEISA; 2000. pp.228-232.


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Recuerdos de Don Honorio y de Don Hermilio






domingo, 17 de agosto de 2014

Luz de agosto








La insulina y la esquizofrenia han sido forzadas a tener cosas en común. Esto se suscita desde que en 1927 Manfred Sakel empezase a aplicarla a personas con esquizofrenia y otros padecimientos mentales (la insulina recién había sido aislada y sintetizada pocos años antes y, como todo lo nuevo, se aplicaba a diestra y siniestra), hasta hoy en que varios antipsicóticos atípicos están asociados al desarrollo de síndrome metabólico y diabetes en muchas personas que reciben prescripción de dichos medicamentos. 

Asimismo, un socorrido recurso de muchos colegas ante pacientes y familiares, es comparar a la esquizofrenia con la diabetes ("no se cura, solo se controla, siempre tiene que tomar sus pastillas, toda la vida, etc...") con la supuesta buena intención de que se cumpla la igualmente supuestamente benéfica prescripción.

Sin embargo, nadie les administra sus pastillas molidas o a escondidas dentro de sus dietas a los diabéticos ni compara su enfermedad con la esquizofrenia ("no se cura, solo se controla, siempre tiene que tomar sus pastillas, toda la vida, etc..."), y desde luego nadie encierra en un hospital contra su voluntad a los diabéticos que no se inyectan su insulina o que se rehúsan a seguir la dieta o tragar sus píldoras de glibenclamida,  pese a que muchos acabarán con los pies amputados o los riñones esclerosados o las retinas clausuradas.

La diabetes y la esquizofrenia no se parecen tanto entonces....


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Con los estudiantes de pregrado nuevamente se reaviva, y es bueno, ese debate sobre la peculiar terminología que divide en "gestos" e "intentos" a las crisis suicidas. "Gesto" si quería llamar "la atención" e "intento", si de verdad "quería matarse" el paciente o usuario de los servicios de salud. Conceptuación precaria pues la ambivalencia de querer vivir / querer morir es la norma y el epíteto de gesto tiene consecuencias peyorativas y soslayadoras, además que todos queremos, de formas socialmente aceptadas o no, llamar la atención para alcanzar nuestros propósitos interpersonales, no solo los suicidas, "intentadores" o "gestualizadores"...

Insistimos en que el punto no radica solamente en prevenir muertes sino en que, ¡diantre!, no nos hicimos médicos solamente para evitar muertes sino porque no podemos tolerar ante nosotros el dolor, digo, ¿no?

¿No?


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¿Es ventaja o desventaja que en inglés se distinga entre "crazy" y "mad" mientras en español no haya tal distinción?




domingo, 27 de julio de 2014

Dos reglas para entrevistar personas con psicosis





Carlos Castilla del Pino (1922-2009)



Es sumamente difícil poder asumir las reglas que deben sustentarse en la entrevista con psicóticos. Hay personas especialmente dotadas que las ponen en juego sin que le hayan sido trazadas. Pero en el estado actual de nuestros conocimientos acerca de la psico(pato)logía de la interacción es exigible que se sepa qué es lo que se hace, aun cuando se haga bien sin saberlo. Aun así, no cabe duda de que toda entrevista -y esto vale tanto para psicóticos cuanto para no psicóticos- tiene aún mucho de arte, en la medida en que exige improvisación, en la medida, también, que exige calibrar el cuantum de lo que ha de proponerse y puede ser requerido en la oportunidad de un momento interaccional. 

La primera regla que ha de seguirse es que la conducta psicótica tiene sentido. Puede sernos incomprendida, pero no podemos considerarla incomprensible. Si se vive seriamente esta regla, la relación interpersonal con el psicótico puede transcurrir desde el primer momento con la mayor simetría  posible, con naturalidad, sin ansiedad, (o, al menos, mínimamente). Cualquiera que sea la conducta del paciente, es una conducta relacional, y el entrevistador puede aceptar o rechazar la relación que el paciente propone, pero en todo caso no lo descalifica, al estimar su acto de conducta como acto con sentido. Desde el primer momento tratará de indagar de éste cuál es ese sentido, porqué propone con nosotros ése y no otro tipo de relación, en qué consiste el contexto del que deriva ese acto que no comprendemos. Pues ese acto, aislado del contexto en la apariencia, ha de remitirnos necesariamente al contexto interno del sujeto, único en el sujeto autista, que no parte de la realidad externa, sino de su mundo interior en exclusividad. 

En ese sentido, en el intento de comprensión de la conducta, tanto verbal como extraverbal, del esquizofrénico, se atenderá sobre todo al descubrimiento de las pautas individuales de relación que se escondan tras sus actos.  (...) O se acepta el contexto del paciente o se renuncia, pues, a la intelección del sentido de sus actos. Aun cuando se haya conseguido en algunos momentos la interacción deseada, debe contarse con la posibilidad del salto, aparentemente caprichoso del psicótico, mediante el cual trata de retraerse de la comunicación previamente conseguida.

La segunda regla es que el entrevistador ha de tener presente lo siguiente: el sujeto psicótico no es necesariamente psicótico en su totalidad. Buena parte de la conducta que denominamos psicótica está basada en la consideración, por parte de los familiares y también del psiquiatra, de que al ser un sujeto calificado como esquizofrénico, todo acto de conducta de éste, mientras no se demuestre lo contrario, es esquizofrénico. Esta actitud conlleva la brutal descalificación del paciente, lo mismo si al paciente se le desdeña abiertamente en su conducta que si, por ser enfermo, se conduce uno con él de manera condescendiente. La mejor calificación de la identidad del psicótico estriba en tratar de comprender sus razones, reconocerle la razón allí donde la posee, o exponerle las razones para disentir con él. En suma, comportarnos con él como debe ser -al margen de toda connotación ética- todo comportamiento con los que consideramos sanos, y en los que debemos técnicamente tratar de aproximarnos para entender las razones que le llevan a sustentar algo que consideramos muchas veces errado. El reconocimiento de la identidad del psicótico es la base de la interacción positiva con él, la única que hace posible que se desenvuelva con mínima ansiedad por parte del propio terapeuta. Aun así, el terapeuta debe saber que este tipo de relación, sin duda benéfica, no es todavía una relación terapéutica en sí misma. Se trata, como dije, simplemente, de la mejor de las interacciones posibles, y, por tanto, no exenta de crisis.  La razón de ello es que si bien el contenido psicótico es errado, como todo error la mayoría de las veces, y en la psicosis siempre, se sustenta sobre bases profundamente emocionales. (...) Saber contradecir al paciente y, al mismo tiempo, evitar la descalificación de su self en cada momento interaccional, es el arte de toda entrevista, en la que debe obtenerse, cuando menos, la posibilidad de otra y otra , en idénticos términos.


Carlos Castilla del Pino.
 Introducción a la Psiquiatría, 2.
Madrid: Alianza Editorial; 1980. pp. 290-291. 





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jueves, 24 de julio de 2014

Evocación de Honorio Delgado








Buscando en internet textos relacionados con Honorio Delgado, insigne psiquiatra peruano y figura tutelar nuestra, hemos venido a encontrar esta cálida evocación de su persona, salida de la pluma de un médico que lo conoció en los últimos años de su vida:   Roberto Criado Alzamora. 

Es imprescindible conocer, más allá de la obra delgadeana dirigida a la publicación y la perdurabilidad, también los retratos coloquiales que pintan a Don Honorio como el ser humano que fue en su más plena imagen, cercana y cotidiana y donde adquiría toda su dimensión de maestro vital. Huérfana es hoy la psiquiatría peruana de una figura así egregia y por ello es más premiosa la necesidad de evocar a Honorio Delgado en aquella magna dimensión.

En estos tiempos de escepticismo y pragmatismo vitando, cuando la estimativa de los médicos y los psiquiatras aparece trastocada, y se migra de los centros formativos en pos de los cotos privados y exclusivos, cuando las preguntas acerca de los honorarios y remuneraciones son más frecuentes que las interrogantes sobre qué libro se lee o qué artículo se escribe, y se jacta de lo contante y sonante en desmedro de lo intangible e inasible, vale recordar una vez y otra  estos párrafos de Don Honorio cuando nos habla de algo que hoy escasea mucho ante nuestra indiferencia también profusa: "...la verdadera substancia de la cultura, sin la cual el señorío de la realidad apenas se elevaría por encima de la industria instintiva, es el servicio de ideales. Esto significa una amplia concepción del mundo y una tabla de valores que el hombre abraza con fe y cuyos bienes inmateriales persigue con amor. Condición de semejante entrega y de la cultura como un todo es el vigor de lo intemporal en el alma, en cuya virtud los acontecimientos no se desvanecen con el fluir del tiempo, sino que, en cuanto constituyen actos del ser espiritual frente a lo absoluto, salvan al hombre de la mengua anexa a lo transeúnte, a lo finito y relativo, elevándolo hacia Dios."


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ENLACE:

- Criado-Alzamora R. Evocación de Honorio Delgado. Psicología. 1993. Vol. XI. No. 2. pp. 195-200. (PDF)


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martes, 22 de julio de 2014

La voz de Dios






Deambulando por la calle dimos con este llamativo letrero.

Es frecuente que asumamos que "escuchar la voz de Dios" es signo de patología psiquiátrica incuestionable. Pero es realmente mediante la búsqueda de unidad clínica (es decir, si hay otros síntomas evidentes de psicosis) que podemos llegar a colegir tal diagnóstico.

No advertimos que el conjunto de pacientes que llegan al psiquiatra distan mucho del grupo de aquellos que reciben atención con su médico de cabecera (atención primaria) y mucho más aún de aquellas personas que no buscan nunca atención clínica. 

De hecho, aunque en nuestro medio son casi desconocidos, en varias latitudes, hay asociaciones y colectivos de personas que experimentan fenómenos alucinatorios y se congregan para compartir sus vivencias más allá de los estándares usuales de los criterios psiquiátricos medicalizados (una de las asociaciones de diseminación internacional en este tenor y de las más acreditadas es Hearing Voices Movement).

El bagaje y acervo cultural de las "voces" se pierde con la medicalización de las alucinaciones en el siglo XVIII (léase la Historia de los Síntomas de los Trastornos Mentales, de Berríos). de hecho, según el mismo autor, la idea de que las alucinaciones representan un síntoma común a varias enfermedades es una invención del siglo XIX.  

Y así, en la actualidad, equivocadamente se asume correcta la ecuación: alucinaciones = enfermedad mental grave; alucinaciones = psicosis. Ignoramos lo que un texto elemental de psicopatología advierte:  “Existe una idea equivocada y generalizada de que  “oír voces” supone necesariamente tener alucinaciones auditivas y que esto, a su vez, supone, una enfermedad mental grave como esquizofrenia.Esta noción es simplista: las personas sanas y aquellas sin psicosis describen y no infrecuentemente el “oír voces.””

Por no decir nada de las delusiones místicas. Ubíquese alguna clasificación de delusiones extravagantes y no extravagantes y véase si en ella se mencionan a las delusiones místicas. Usualmente no. Solo se colige que son patológicas en función de la unidad clínica: es decir, del resto de los síntomas. (A veces, en broma decimos al respecto a los estudiantes, que la segunda venida de Cristo a la tierra tendrá que ser entre nubes de gloria y trompetas de arcángeles porque si un carpintero desharrapado y barbudo llega a un consultorio psiquiátrico afirmando ser hijo de Dios, seguramente será inmediatamente inyectado con haloperidol, sino además amarrado y aislado). 

No nos animamos a tocar en la puerta do el letrero arriba fotografiado lucía. Aunque uno de estos días...


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ENLACES:

-  Escuchando Voces (vía Primera Vocal), en el blog Postpsiquiatría.

- Miranda Bastidas CA. Vigencia del delirio místico en la semiología contemporánea. Rev Colomb Psiquiatr. 2004; 33: 172-181.


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lunes, 30 de junio de 2014

Migración como factor de riesgo para la esquizofrenia








Si pensamos en la cantidad de personas que migran de un entorno cultural y geográfico y cultural a otro por las múltiples razones que motivan dicho drástico cambio, a lo largo y ancho de todo el globo, desde inmemoriales tiempos y en mayúsculas cantidades, y si reparamos en la cantidad y variedad de eventos que atraviesa el migrante en su periplo: desde la pérdida de su reducto usual, paisajes, vínculos, lengua, costumbres, con el consiguiente duelo migratorio -pero que abarca más que el síndrome de Ulises-, además de que el mismo migrante debe luego enfrentarse a vivencias de discriminación, segregación, postergación social y económica y exclusión y desadaptación, no cabe duda que estaremos de acuerdo en que el proceso migratorio constituye uno de los eventos más complejos para la adaptación del ser humano en su historia vital.

Acontecimientos así amplios y desafiantes no pueden dejar de impactar en la salud mental de los individuos y de las poblaciones. En ese sentido, creciente bibliografía vincula a los procesos migratorios con el desarrollo de procesos esquizofrénicos. En el Perú, donde más de tres millones de personas han migrado en los últimos lustros, un tema de esta envergadura, no puede ser soslayado.

Desde luego, la complejidad de factores como los enunciados, no puede circunscribirse a niveles sencillos de comprensión. Al contrario, la relevancia de los fenómenos migratorios como factor de riesgo para el desarrollo de esquizofrenia permite ilustrar y resaltar la importancia de los factores psicosociales. Es decir, a manera de un inmenso laboratorio poblacional, las migraciones ofrecen terreno fructuoso para la investigación epidemiológica de los problemas asociados a la esquizofrenia y que se vinculan a la pérdida, la soledad, el desarraigo y la lejanía, además de la pobreza, la extrañeza y el desamparo.



Diagrama que pretende resumir la sumatoria de factores psicosociales involucrados en los procesos migratorios y su desenlace final en el evento neurobiológico gatillo de procesos esquizofrénicos.



En este reporte breve, hemos tratado de resumir algunos puntos de vista sobre la relación entre la esquizofrenia y la migración como factor de riesgo. Aunque no es sencilla una perspectiva preventiva a corto plazo, conocer y reflexionar sobre estos elementos permite hacer hincapié en los fenómenos actuales de  la migración y su impacto potencial en los problemas de salud mental de la población emigrante.



http://www.upch.edu.pe/famed/revista/index.php/RNP/article/view/1750/1711



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ENLACE:

- Cabrera SAS, Cruzado L. Migración como factor de riesgo para la esquizofrenia. Rev Neuropsiquiatr. 2014; 77: 116-122.


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domingo, 29 de junio de 2014

De la longitud de las historias clínicas






Hace poco llegó a mis manos una historia clínica psiquiátrica de numerosos e inabarcables folios: tras leerla, sin embargo, me embargó la sensación de haberme extraviado en una densa maraña de datos acumulados y, deplorablemente, no se alzaba ante mí, clara, rotunda, la imagen del individuo que supuestamente tan dilatado documento pretendía describir. Si bien el autor se había asomado a las nimiedades biográficas del paciente, a sus vericuetos laborales y académicos, a los vínculos establecidos con cada primo y tío de su familia extendida, y no dejaba de mencionar con sus respectivos nombres a las mascotas criadas en la casa, el resultado era más bien discreto y del todo estéril: entre tanto dato irrelevante no asomaba la persona historiada, sino que ella quedaba aplastada por el cúmulo de informaciones anodinas y prolijamente enumeradas.

Pero no acabó allí mi consternación: cual un registro policíaco, el colega que había confeccionado la historia clínica había sido obligado a inscribir, en el frontispicio de su historia, todas las fechas y horas de inicio y fin de cada entrevista efectuada con el fin de elaborar su historia clínica, a manera de prueba para los evaluadores, que valorarían así, con dicha draconiana exigencia, la cantidad de minutos consagrados a dicho fin.

Cuando carcomido por la duda de dónde, en qué institución de germánica disciplina, era dónde se exigían tan minuciosos detalles cuantitativos de la duración de cada entrevista, quise inquirir al autor de dicha historia clínica las señas de ese Olimpo de la formación psiquiátrica, no me fue posible: el pobre yanacona se había marchado apresurado pues en dicha espartana academia le exigían elaborar no menos de 20 historias al mes para aprobar mínimamente su rotación mensual de Psiquiatría.

Así pues, me quedé con este párrafo inútil en el tintero: es de Karl Jaspers (en la parte final de su Allgemeine Psychopathologie) cuando detalla sus puntos de vista para la apreciación de los resultados del examen de los enfermos:

"Cómo debe escribirse la historia clínica, al respecto las opiniones son muy distintas. La exigencia general es que debe ser objetiva. No hay que aportar juicios y conclusiones y categorías sistemáticas, vacías, sino reproducir hechos vivaz y concretamente. Pero como toda descripción de un individuo, si quisiera ser completa, sería una tarea infinita y por tanto insoluble, tiene que tener lugar en la descripción una selección. De una buena historia clínica, realizada con una buena selección, nos surge un caso individual con evidencia e iluminado multilateralmente. De una mala historia clínica tenemos que hacer abstracción, primero, de todo lo accesorio, de todo lo superfluo, lo indiferente, tenemos que eliminar los escombros de las observaciones fútiles, para formarnos laboriosamente un cuadro de todo el resto. La selección es en gran parte todavía cosa del arte personal. Pero es favorecida, con la misma predisposición del examinador, por el estudio consciente de los puntos de vista de la psicopatología. Cuanto más claros son esos puntos de vista, tanto más multilateral se vuelve la historia clínica, mientras que, con puntos de vista confusos, el examinador prolijo se sumerge fácilmente en la mescolanza de lo descriptible y de lo que se puede reproducir, escribe una historia clínica infinita y deja en olvido sin embargo quizá lo psicopatológicamente más esencial. Una buena historia será siempre larga, pero una historia clínica larga no es forzosamente buena. Para aprender a hacer historias clínicas, junto a la práctica, el único camino es: el estudio completo de la psicopatología científica. El psicopatólogo se muestra él mismo en las historias clínicas por él redactadas."

Intuyo que el problema de las historias clínicas viene desde más atrás, de carencias formativas que privan a los colegas del bagaje para describir en términos acabalados a un ser humano: si las mejores descripciones de una persona han sido hechas por los literatos de todos los tiempos y no los hemos frecuentado ni estamos familiarizados con sus páginas... ¿de qué manera un conteo prolijo de minutos o de palabras podrá garantizar que nuestra historia clínica sea eficaz y no un invertebrado acúmulo de datos y minucias de donde no emerja prístina la imagen de un ser humano?



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