viernes, 26 de julio de 2013

Viñetas de la residencia psiquiátrica






Son momentos de grata expectativa la llegada de los nuevos médicos residentes de psiquiatría a nuestro hospital: espíritus jóvenes, prestos y ávidos para las experiencias nuevas que acontecen, deseosos de aprender, cuestionar, crecer, desafiar y surgir. Cómo es que inadvertidamente nos las ingeniamos para paulatinamente atrofiar sus mentes y para que al cabo de tres años (currículum oculto, que lo llaman) resulten siendo casi idénticos a nosotros, sería tema para otro blog. Pero mientras dura el embeleso del primer año, no podemos dejar de atesorar breves viñetas de sus primeras guardias por el departamento de urgencias psiquiátricas:

I

El primer usuario de la mañana de la primera guardia de un nuevo colega residente es una dama con esquizofrenia paranoide, con alucinaciones auditivas que la atormentan al punto de motivarle ideas suicidas. Desea su pronto restablecimiento pues constituye el único sostén, trabajando como obrera de limpieza, para sus dos hijos adolescentes que la acompañan. En su desmejoría ha influído el desabastecimiento de decanoato de flufenazina por largos meses, el antipsicótico de depósito que recibía, por desidia y negligencia de los directivos del Ministerio de Salud.

La segunda usuaria de la mañana es una adolescente de 17 años con múltiples crisis suicidas, una relación inestable con su enamorado con el que se celan y se agreden mutuamente, culminan su relación para al poco tiempo retomarla y en quien un hecho crucial de su corta vida fue el abandono de su padre a sus 11 años de edad quien se marchó a los Estados Unidos y le envía dinero según oscile la relación telefónica con la madre de la adolescente. Las llamadas telefónicas hacia la chiquilla también oscilan en frecuencia según esto. Y la madre la trata no como a una hija sino como a una hermana menor y díscola e irredimible.

Nuestro novel residente, con la frescura de quien aún no ha tenido contacto con el DSM, nos preguntó cariacontecido luego: ¿y quién está más loco? ¿la primera usuaria o el padre de la usuaria número dos?

II

Un anochecer frío del invierno limeño, tan húmedo que no nos sorprendería ver un cardumen de peces nadando ante nuestras narices, llega un joven adolescente ansioso con su tía ansiosa y bullanguera: la tía es nada menos que técnica de enfermería de un hospital de primer nivel del cono norte de Lima y le han recomendado que lleve a su sobrino a la emergencia de nuestro hospital psiquiátrico.

La historia es breve: el muchacho de 19 años, proveniente de una zona rural del Perú, ha sufrido vergüenza ante su padre, quien cuando el mozuelo se besuqueaba con su enamorada a puertas del hogar, lo apostrofó por un asunto de menor cuantía. Al poco rato el doncel empezó a quejarse de cefalea y de mareos y de náuseas y finalmente de vómitos; incluso, en medio de su desazón perturbadora, percibía una voz alucinada que se burlaba ignominiosamente de él. No está demás anotar que el muchacho de marras era un artista en ciernes, músico, bailarín y muy sugestionable.

Fue llevado a un centro médico donde se le sometió a exámenes diversos y recibió medicamentos sin beneficio. No había sido la primera vez que dicho cuadro lo acongojaba y en la ocasión previa mejoró con la aplicación de efectivos "sueros intravenosos". Cuando esta vez no los recibió se sintió contimás frustrado y, al salir de un segundo centro médico sin recibirlos, sufrió una especie de síncope y fue llevado a nuestra emergencia adonde llegó ya despierto y alerta.

Luego de la entrevista a solas con el jovenzuelo el diagnóstico era por demás cantado: se trataba de un caso de "chucaque", un síndrome cultural de nuestro medio donde, tras una emoción intensa de vergüenza, la persona afectada sufre de disturbios neurovegetativos aparatosos y que se resuelve por procedimientos aceptados en su entorno: por ejemplo, tirar de un mechón de cabellos y cuando éste se desprende de la galea aponeurótica, ese sonido: ¡crac!, representa que se ha liberado a la persona del "chucaque". Y la persona, efectivamente, sana.

Cuando llamamos a la tía, por demás nerviosa, y le revelamos el diagnóstico de "chucaque", experimentó considerable alivio junto al sobrino. Sucedía que "un doctor", de la "medicina científica" como el suscrito, los autorizaba a usar su diagnóstico cultural y así ellos pudieron someter al jovenzuelo al procedimiento que no se habían atrevido a emplear, en su circunstancia de aculturación (donde participar de sus creencias ancestrales llega a ser soslayado por estas personas en un afán de completar su occidentalización e inclusión en la vida urbana y moderna)..

Y es que los diagnósticos de síndromes culturales existen y no lejos, sino entre nosotros mismos, pero soterradamente: Qui potest capere capiat!


______________________

Otras entradas relacionadas en este blog:


- Guardia nocturna

- El Curso de Psiquiatría de Honorio Delgado

- El R1 Karl Jaspers

- Tarjeta navideña del Doctor Mori



domingo, 21 de julio de 2013

Las pseudoalucinaciones son verdaderas alucinaciones





(Fuente)



Innecesario era el lío que se hacía para supuestamente distinguir, mediante fino discernimiento fenomenológico, entre alucinaciones y las llamadas pseudoalucinaciones. Se afirmaba que estas últimas ostentaban dos propiedades de las representaciones (a saber, el carácter de subjetividad, propio de lo imaginado; y su aparición en el espacio interior o subjetivo) además de cuatro características privativas de las percepciones normales (independencia de la voluntad; forma estable y constante; diseño determinado, completo y con detalles; frescor y fidelidad sensorial). Se imponía pues memorizar estas abstrusas parrafadas como si luego, por el sólo hecho de poder paporretearlas, su acertada aplicación fuese expeditiva.

Ya Berríos, en su revisión de la historia conceptual de las pseudoalucinaciones, alertaba así: "considérese a las pseudoalucinaciones como un ‘comodín’ en el análisis diagnóstico pues, al adoptar diferentes significaciones clínicas, permiten al evaluador cuestionar el carácter genuino de ciertas experiencias alucinatorias que no calzan en la hipótesis diagnóstica preconcebida"

Y no le faltaba razón. Circulan distintas definiciones del concepto pseudoalucinación pero las dos más resaltantes son la de Jaspers, a partir de Kandinsky, donde se describe a las pseudoalucinaciones como imagenes mentales muy vívidas pero que se diferencian de las alucinaciones por cuanto carecen de objetividad y realidad; la otra definición, generadora de confusión, es la de Hare, frecuente en la psiquiatría angloamericana, donde se enfatizaba en la capacidad de "insight" del paciente; así, de poseer crítica sobre el fenómeno alucinatorio, se trataba de una pseudoalucinación. 

El prefijo "pseudo" inclusive parece trasuntar una consideración peyorativa de los fenómenos alucinatorios etiquetados de ese modo: al llamarlos "falsos" se dejaba entender, fíjense, que eran síntomas doblemente falsos (en base a que desde lo estrictamente objetivo y externo, una alucinación es una percepción sin asidero real, es decir, "falsa" per se). 

Weitbrecht sagazmente nos orientaba en la precisión de las llamadas pseudoalucinaciones, a las que describía así: "Figuras como las imaginadas en los sueños que al mismo tiempo dicen lo que conviene a la situación del paciente… no pertenecen a la esfera de las auténticas alucinaciones psicóticas". Y de cierta manera, el llamar pseudoalucinaciones a estos fenómenos se basa en la postura de que las alucinaciones de la esquizofrenia son excluyentemente el parámetro formal de las alucinaciones auditivas. 

Pero ya Sims precavía contra ello: "existe una idea equivocada y generalizada -decía el psicopatólogo suizo-de que  “oír voces” supone necesariamente tener alucinaciones auditivas y que esto, a su vez, supone, una enfermedad mental grave como esquizofrenia. Esta noción es simplista: las personas sanas y aquellas sin psicosis describen y no infrecuentemente el “oír voces.”"

Aquí volvemos a lo que en un inicio mencionamos: esto es, a si resulta factible o no distinguir a las alucinaciones de las pseudoalucinaciones, en base a los arduos considerandos que enumeramos al principio. Al respecto, y en una línea fructífera de investigación, un reciente artículo de Slotema y cols. (Auditory verbal hallucinations in patients with borderline personality disorder are similar to those in schizophrenia) encuentra sencilla y llanamente que las alegadas pseudoalucinaciones auditivas propias de las crisis que asoman en personalidades como las limítrofes... no se distinguen fenomenológicamente  de los fenómenos alucinatorios de la esquizofrenia, el gold estándar de las alucinaciones, nada menos.

Por tanto, la distinción sólo podría hacerse en base no a las características fenomenológicas intrínsecas de la alucinación (es decir en base a lo que describa la persona alucinada y los datos que obtengamos de su entrevista), sino en base a las claves contextuales (edad del paciente, sexo, otras características clínicas, etc.) .

De esto se desprende que la etiqueta "pseudoalucinaciones" viene a carecer realmente de justificación psicopatológica y es dañina en cuanto induce a pensar que las llamadas "pseudoalucinaciones" son menos pertinaces o producen menos sufrimiento o acarrean menos riesgo que las supuestas "verdaderas" o "reales" alucinaciones, lo que, según se demuestra, no es tal. Y en dicho tenor, debiera desaconsejarse semejante terminología para, en vez de ello, emplear etiquetas menos estigmatizantes como la expresión llana y simple de "alucinaciones no psicóticas", por ejemplo, y de ser obviamente el caso.



________________________


ENLACES:

- Sanati A. Pseudohallucinations: a critical review.  Dial Phil Ment Neuro Sci. 2012; 5(2): 42-47.



Otras entradas relacionada en este blog:

- 'Alucinaciones' hechas en casa

- ¿Alucinas?

Alucinaciones desde adentro del cuerpo o cenestopatías

'Hallucinations', de Oliver Sacks



martes, 16 de julio de 2013

"Usted tiene que tomar pastillas tooooooda la vida..."







Cada vez hay más evidencias de que espetar a la persona que padece esquizofrenia y a su familia el ucase tan acostumbrado: "Usted tiene que tomar pastillas toda la vida", no es tan cierto, para no hablar de la necesidad o pertinencia de semejante aserto, así de fatídico . 

Y repetimos tanto y repetimos siempre:  "Usted tiene que tomar pastillas tooooooda la vida..." sin haber revisado exhaustivamente la alegada evidencia sobre la necesidad de que todas las personas con diagnóstico de esquizofrenia deban recibir antipsicóticos eternamente, pero, por si fuera poco, ni siquiera nos hemos preguntado cuán útil puede resultar una frase que suena así de desesperanzadora y cruda para el propósito que deseamos, es decir, para que nuestro paciente cumpla adecuadamente la prescripción.

Y es igualmente frecuente que luego de espetar la antedicha frase, la acompañemos con el supuesto consuelo de que así deben hacer también los diabéticos y los hipertensos... como si cupiese pie de comparación plena entre dichos problemas de salud (lo primero que pudiera pensarse es que muchos diabéticos y muchos hipertensos se cuidan solamente con dieta y sin medicamentos, con la lógica interrogante consecuente: "y para la esquizofrenia, ¿sólo pastillas?").

A mis colegas residentes cuando les escucho dar semejante consejo "psicoeducativo", les comento que a priori, dicho aserto es falso pues implica que uno puede vaticinar lo que sucederá en el futuro: pero es obvio que no podemos hacerlo, a lo mejor en unos años se diseñará un fármaco que "curará" la esquizofrenia (cosa que no parece ser sencillo ni interesar demasiado a la industria farmacéutica, por ahora), pero, vamos... por solamente esa posibilidad, ya sería falsa ahora su afirmación, y desde luego la esquizofrenia no depende sólo de neurotrasmisores y por tanto tampoco su tratamiento. Mas adicionalmente aquella frase, tan reveladora de un omnisciente supuesto poder psiquiátrico capaz de determinar el futuro de una persona, es ciega en su arrogancia pues ignora la capacidad de recuperación, la parte más favorable de los cursos diversos de las personas con esquizofrenia y la creciente evidencia actual que tiene en cuenta, cada vez más, los factores de buen pronóstico para la persona (como el ajuste y adaptación premórbida, el grado de resiliencia, las capacidades neurocognitivas, la tolerancia al estrés, el soporte familair), y no solamente de pronóstico para la enfermedad (además de balancear ello contra los efectos adversos del uso permanente de diversos antipsicóticos).

Y debe resaltarse que la mayoría de referencias bibliográficas que empleamos proviene de estudios implementados en países desarrollados mientras que la esquizofrenia presenta claramente un mejor pronóstico en quienes la padecen en países en vías de desarrollo y con amplia población rural, como nuestro Perú, sin embargo, nosotros seguimos repitiendo a rajatabla aquello de "Usted tiene que tomar pastillas toda la vida, toooooda la vida..."

Un reciente editorial del British Journal of Psychiatry incluso introduce una perspectiva que puede parecernos sorprendente y traída de los cabellos para quienes estamos acostumbrados a traer y llevar de los cabellos ajenos sin ser cuestionados: "It may be time to reappraise the assumption that antipsychotics must always be the first line of treatment for people with psychosis;" (Va a ser tiempo de replantear el paradigma de que los antipsicóticos deben ser siempre la primera línea de tratamiento para las personas con psicosis). 

¿Quiénes son las personas con esquizofrenia que habitualmente vemos los médicos en los hospitales, en las emergencias, en los pabellones de internamiento? Usualmente aquellos que recaen "por no cumplir" con su tratamiento. Pero los psiquiatras usualmente no comparamos a este grupo con aquellos que recaen pese a ser "cumplidores" de su prescripción o que, aún siguiéndola, se mantienen psicóticos crónicamente. Y más importante todavía: en nuestro diario quehacer los psiquiatras no llegamos a tener contacto con aquellas personas que que se han recuperado de su esquizofrenia sin medicación y sin psiquiatras, por pocos o muchos que puedan ser.

Entonces, ¿cómo podemos ir por ahí conjurando a las personas que diagnosticamos y atendemos por problemas relacionados a la esquizofrenia con esa frase ominosa y aplastante pronunciada desde lo más alto de nuestro frío pedestal?







______________________________


ENLACES:



Harrow M, Jobe TH. Does Long-term treatment of Schizophrenia With Antipsychotic Medications Facilitate Recovery? Schizophr Bull. 2013; first published online March 19, 2013 doi:10.1093/schbul/sbt034

- Harrow M, Jobe TH, Faull RN. Do all schizophrenia patients need antipsychotic treatment continuously throughout their lifetime? A 20-year longitudinal study. Psychological Medicine. 2012; 42:  2145–2155.

- Morrison AP, Hutton P, Shiers D, Turkington D. Antipsychotics: is it time to introduce patient choice? Br J Psychiatry. 2012; 201: 83–84.




Otras entradas relacionadas en este blog:

Primer y último centenario de la esquizofrenia

- Aboliendo la esquizofrenia

El paradigma SOTERIA y Loren Mosher

Cuando los japoneses cambiaron el nombre de la esquizofrenia

- Mirar a los ojos



viernes, 12 de julio de 2013

El suicida - J. Watanabe































EL SUICIDA


Su decisión de desaparecer en una fosa común
nos produjo un extraño horror.

Antes de envenenarse, había destruido
y arrojado por el inodoro de un hotel desastrado
su documento de identidad. Quería ser un cuerpo
nunca nacido para el Estado.
Pero sus huellas digitales, como a los asesinos,
lo delataron.
Es él, dijimos todos, y rescatamos su cuerpo
de la comunidad de vagabundos y prostitutas
que nadie reclama
y que dormían en la fosa envueltos en cal viva.

Ah nuestra piedad medrosa que nos cura en salud
en el cuerpo de otros.

Después de todo
la cal estaba haciendo un buen trabajo:
le evitaba el escandaloso olor de la muerte.






José Watanabe
La piedra alada, 2005






____________________________________



Otras entradas relacionadas en este blog:

- El "Chino" Watanabe



lunes, 8 de julio de 2013

El Hospital Psiquiátrico de Greystone Park




"No hay peor inconsciencia que ésa del tiempo transcurrido"
T. Mann




Foto: Sylvain Margaine


Foto: Sylvain Margaine



El rumor del pasado puede, más que contarnos una historia, permitirnos intuir muchas historias. No cabe el olvido, en ninguna de sus formas, y si no las palabras, las imágenes hablan.

Hablan por los que no hablaron, como si su voz fuese una alucinación de silencio, un silencio alucinado que fuese refractario al electrochoque.

En los inmensos pasillos de cuyas paredes se desprende la pintura como piel gastada, han deambulado seres cuya metamorfosis perturbada y detenida asomaba a las ventanas vacías. 

Y el vacío asomaba a sus ojos trayendo saludos de nadie, porque a estos enfermos no se les visitaba, no se les llevaba flores ni dulces ni se contaban ansiosamente los días para su retorno a casa.

Por fuera soledosos jardines en torno a los edificios suntuosos, por dentro amplios pabellones y dilatados corredores, pero más adentro, desvencijados mecanismos de la mente y una luz titilante.

Con los años los ambientes se congestionaron, los revoques fueron desprendiéndose y el tiempo se fue acomodando morosamente sin poder avanzar, catatonizándose sin remedio. Era el signo del óxido, el signo del moho, el signo de la grieta, en la historia del hospital.

Y empezaron las demoliciones.

En el Perú esto no pasa, los hospitales no se pueden demoler pues no hay otros, y vivimos y laboramos en ellos, y la demolición es más lenta e imperceptible con nosotros adentro.

Pero en Greystone puede verse el tiempo detenido, cortado como en tajadas de historia, y eso obliga a mirarnos como seremos mirados cuando nuestro presente sea a su vez demolido, y observado como se mira lo lejano.

Han cambiado edificios, han cambiado camisas de fuerza pero hay cosas que no han cambiado. Cosas que no se demuelen con una grúa.

Mientras tanto, el tiempo pasa. Podemos asomarnos a verlo.


El edificio principal en sus mejores épocas (1899). Fuente: Preserve Greystone.




____________________


ENLACES:

- Fotos de Greystone Park Psychiatric Hospital, por Sylvain Margaine, en Enviromental Graffiti.

- Información completa sobre la historia y situación actual del hospital en Preserve Greystone.



Otras entradas relacionadas en este blog:






miércoles, 3 de julio de 2013

Y ya vienen las ferinas






En esta bitácora aspiramos siempre a mantenernos actualizados con lo último de la psicofarmacología, y no es vana nuestra expectativa pues en los últimos 40 años aparte de "me-too-drugs", no han habido reales y contundentes novedades en este campo. 

Por ello, es excitante saber que la industria farmacéutica trae en ciernes un flamante antidepresivo que promete renovar dos grandes esperanzas en cuanto a mayor rapidez de acción y mecanismo diferenciado de efecto farmacológico. Se trata de un misterioso grupo de moléculas denominadas "ferinas", de las que no se prodigan mayores detalles, excepto que actúan en receptores quimiosensoriales a lo largo del nervio olfatorio, a través del cual llegan a activar áreas como el lóbulo límbico, hipotálamo, amígdala, córtex prefrontal e hipocampo. Una de las ventajas es que el efecto de estas sustancias será directo hacia estas zonas, no habrá necesidad de absorción sistémica pues se administrarán mediante un aerosol intranasal, y para ello serán requeridas dosis minúsculas, del rango de los nanogramos.

La fuente cita diferencias en los puntajes de la escala de Hamilton más bien discretos, comparando la molécula supuestamente activa con un placebo, pero no ahorra epítetos bombásticos para la eficacia de la molécula en estudio. Es laudable saber que otras moléculas de la misma familia de "ferinas", van exhibiendo indicios de eficacia en padecimientos complejos y de enorme severidad e impacto en la salud mental como el trastorno disfórico premenstrual, la fobia social y los bochornos de la menopausia.

El consultor que brindó estas declaraciones es el Dr. Leibowitz quien, previa declaración de sus conflictos de interés, fue enfático en afirmar que no tendría razón para hablar bien y de balde sobre Pherin Pharmaceuticals y sus "ferinas", pues ha recibido además dinero de otras 20 empresas farmacéuticas: solvente prueba de su objetividad y neutralidad acrisolada.


__________________________


ENLACE:




Otras entradas relacionadas en este blog:


Iloperidona (FANAPT): la nueva panacea psicofarmacológica

- 'Nuevos' retoños de la risperidona: la paliperidona

Astra-Zeneca pagará más de un billón de dólares por una molécula al revés

- ¡Y nos llegó el PRISTIQ!