lunes, 31 de diciembre de 2012

Otro cuento de Navidad







Solamente había una cama disponible en Observación de Emergencia y el enfermero pasó el triaje número 10 de la guardia: un varón joven, indocumentado, y que estuvo causando “perturbación del orden público” –según rezaba el escueto parte policial-. Era más de medianoche.

El patrullero había partido raudo con sus luces de colores dejando a un hombre desaliñado, barbudo y con una larga túnica sucia pero sin compañía de ningún informante; en realidad, el hombre no parecía haber causado ningún desorden, ni privado ni público. Al contrario, lucía más calmo que todos quienes se hallaban de turno en Emergencia.

     כי ה 'עצמו בצעקה, עם קול של המלאך ועם טראמפ של אלוהים יהיה לרדת משמים- la voz del hombre discurrió apacible, serena, al ingresar para la entrevista.
 — ¿¡ !? -  amodorrada en su silla, la médico residente de turno, entreabrió un párpado.
      כי ה 'עצמו בצעקה, עם קול של המלאך ועם טראמפ של אלוהים יהיה לרדת משמים– repitió siempre de pie, en el centro del consultorio, el misterioso hombre, separando apenas sus labios.
     Hoy ha sido día de psicóticos –pensó bostezando la residente tras breves segundos mientras garabateaba una receta-. Glosolalia, esquizofasia o parafasias, igual… te cae tu ampollita de haloperidol…

El enfermero entró nuevamente con otro par de triajes, recibió la receta que le alcanzaban y se llevó sin dificultades al hombre barbado hacia el tópico; a los pocos segundos se agitó un  paciente en observación y tuvieron que acudir todos para contenerlo, luego llamaron de pabellón con urgencia y la residente se perdió en medio de la oscuridad de la noche pensando si llegaría a cenar, al menos, antes de las 2am.  

Cuando volvió de pabellón respiró aliviada, sólo estaban pendientes el par de triajes en su escritorio, los atendió sin dilación y antes de cenar preguntó al enfermero cómo estaba el hombre barbudo traído por la policía y que hablaba tan extraño.


  Ah, ese -sonrió el enfermero- justo lo ubiqué en la cama al lado de la esquizofrénica con delirios místicos, creo que han conversado y hasta se han comprendido. 

Cuando se acercaron vieron que la paciente con esquizofrenia, dormía, y la cama de al lado estaba vacía.  Buscaron en el baño y en los corredores: nada. El paciente se había fugado.

Mientras la residente subía con su taper de comida fría miró por la ventana: ya estaba desvelada, se le había ido el apetito y ni una nube de gloria cubría las estrellas. Desde la entrada de la Emergencia percibió un sonido metálico pero no era la trompeta de un arcángel sino el claxon de otro taxi. Resignada, dio media vuelta y bajó.



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miércoles, 19 de diciembre de 2012

Reivindicación del quehacer de la Psicopatología







"En los últimos años se viene diciendo que la llegada a la psiquiatría de la neuropsicología, la neuroimagen y la genética molecular nos conducirá a la comprensión de los trastornos mentales. Por supuesto que ésta no es la primera vez que se nos promete un futuro tan halagüeño en psiquiatría. Durante el siglo XIX se predijo algo parecido con relación a la microscopía  óptica y la neuropatología y, durante el siglo XX, ante la aparición del EEG, la psicofarmacología, la ventriculografía por aire y el TAC. Al igual que ahora, las tecnologías anteriores también atrajeron la mayoría de los fondos de investigación y contribuyeron a la creación de muchas reputaciones académicas.

Sin embargo, estas viejas técnicas, en manos de los adoradores del presente y de sus compañeros de viaje, también tuvieron, al fin y a la postre, consecuencias negativas. Por ejemplo, el equilibrio entre los temas de investigación se vio alterado en favor de los temas de moda y aquellos investigadores que continuaron creyendo en una visión más amplia e integradora de la psiquiatría fueron prácticamente ignorados. La principal damnificada de todo esto resultó ser la contribución de los clínicos. De esta forma, una serie de eruditos que apenas realizaban un trabajo clínico real y cuya principal actividad consistía en viajar alrededor del mundo pontificando que las disciplinas históricas y descriptivas estaban “pasadas de moda”, dieron la espalda a un rico trabajo descriptivo, clínico y fenomenológico y lo consideraron “obsoleto”. En su inocencia, estos eruditos creen que todos los síntomas mentales han sido ya adecuadamente descritos y que ahora lo que se necesita es invertir en las técnicas que, según pregonan, resolverán por sí solas los problemas de la psiquiatría.

Pero la némesis divina ha determinado que ciertas cosas no cambien. También los neuropsicólogos, los genetistas y los investigadores de neuroimagen necesitan pacientes y, una vez más, es a los clínicos a quien se nos pide que los aportemos. En consecuencia, resulta que el propio éxito de estos nuevos métodos depende de la calidad y homogeneidad de las muestras de pacientes. Por esta razón, el clínico responsable se preocupa con la gran cantidad de dificultades que encuentra en el camino de la obtención de muestras “válidas”. “Válido” significa aquí que todos los sujetos seleccionados sufran la “misma enfermedad o síntoma mental” y que el número de falsos positivos (resultado de las fenocopias y simulaciones comportamentales) quede reducido al mínimo.

¿Cómo se consigue esto? El clínico experimentado sabe que las cosas no son como antes y que parece como si el viejo mapa de síntomas hubiera ya dejado de ser  adecuado y adoleciera de falta de claridad y definición, por lo que no haría justicia a la complejidad de los estados mentales ofrecidos por sus pacientes. El clínico sabe que esto es debido a que tanto el objeto de la descripción como el propio lenguaje descriptivo están cambiando gradualmente y que es falsa la premisa originaria de que el objeto de estudio de la psiquiatría es una entidad estable, unitaria, real y reconocible como las piedras, las flores o los caballos.

A este respecto algunos autores han defendido que el hecho de que las descripciones psicopatológicas parezcan estables sugiere que son fiables y válidas y, por tanto, que han alcanzado un estado final por el que pueden ser consideradas transparentes. Este argumento es erróneo por dos razones. La primera es que no es cierto que las descripciones sean estables, ya que los clínicos saben perfectamente que tal “estabilidad” espuria se ha alcanzado forzando a los estados mentales complejos de muchos pacientes a que se adecuen a los sistemas descriptivos que ignoran los síntomas que no han sido denominados de modo que se amolden a sus categorías procusteanas.  La otra razón es que el propio concepto de “estabilidad” es un concepto relativo controlado en su mayor parte por el modo en que el marco temporal del observador se sincroniza con el de los propios fenómenos. Esto quiere decir que los psiquiatras pueden no percibir cambios debido a que su espectro vital es más breve que el tiempo que tarda en cambiar la presentación de los síntomas y trastornos mentales.

El historiador, sin embargo, está en una posición privilegiada para darse cuenta de esto y esta es la razón por la que la historia sigue siendo la columna vertebral de toda buena psicopatología descriptiva. Estos cambios conllevan una pérdida de la calibración de las descripciones de los síntomas y enfermedades mentales y, por ende, una pérdida de su capacidad para transmitir información.  Por consiguiente, serán esenciales ciertas recalibraciones periódicas que deberán ser llevadas a cabo no por los genetistas o los investigadores de neuroimagen sino por historiadores y clínicos. Hoy día la mayoría de científicos cree que es absurdo pensar que pueda derivarse desde la etiología y genética de cada enfermedad un único fenotipo real y eterno. Si sabemos que la neurobiología cambia con el tiempo, ¿en qué puede basarse la afirmación de que los fenotipos son eternos?

Las cosas son incluso más complejas. Los historiadores de la psicología señalaron ya hace tiempo que el lenguaje descriptivo de las conductas y estados mentales, y también la forma en que la propia mente se dividía, estaban sujetos al cambio y a los avatares sociales. De este modo, existe otra buena razón por la que las descripciones psicopatológicas en sí mismas no son sub specie aeternitatis. La forma en que hablamos de los síntomas y enfermedades mentales depende de las necesidades científicas y sociopolíticas de una determinada época. Por ejemplo, las descripciones decimonónicas de los síntomas y trastornos mentales (o, lo que es lo mismo, el primer lenguaje comprehensivo y medicalizado de la psiquiatría) estaban gobernadas al menos por tres factores: a) el nivel de detalle requerido por las técnicas de investigación que determinaban los límites externos de la base de datos psiquiátricos “basada en la evidencia” de ese periodo (esto es, la microscopía ligera y la anatomía mórbida); b) la teoría de la mente resultante del compromiso entre teología y evolución; por una parte la declinante teoría de las facultades y poderes mentales que desde Aristóteles había gobernado la visión del cristianismo y, por otra, las presiones para naturalizar la mente ejercidas por la teoría de la evolución, y c) el concepto de hombre aceptable para el capitalismo europeo y el papel que en ese marco socio-político se le permitía tener al loco.

Por último, el clínico también es consciente del hecho de que la solución a este problema no radica en realidad en “mejorar” la fiabilidad construyendo alocadamente más y más escalas y sistemas diagnósticos “estandarizados”. La solución consiste en mantener o mejorar la validez mediante la recalibración periódica de las descripciones psicopatológicas y asegurarnos de que se correspondan con las necesidades específicas de la neuroimagen y otras modernas técnicas de investigación.

Por esa y otras razones fácilmente imaginables, en la práctica esto significaría que cada generación de psiquiatras debería participar en la formulación de las distintas narrativas de la locura. (...)"


Prólogo de Germán Berríos a Psicopatología Descriptiva: 
Nuevas tendencias, de R Luque y JM Villagrán. Madrid, Trotta, 2000.



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martes, 11 de diciembre de 2012

Terapia de grupo para depresiones navideñas






-"Ni yo creo en mí mismo..."

- "Y yo soy bi-polar..."

- "Los renos se burlan de mi nariz..."

-"Coño, el mío es un trabajo de porquería..."




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domingo, 9 de diciembre de 2012

Los manicomios escondidos de Serbia y Kósovo


Tras la guerra del Kósovo, G. Georgiou, fotógrafo experimentado en el trabajo con personas afectadas por enfermedades mentales, visitó varios asilos psiquiátricos en la región y obtuvo imágenes que corroboraban, en mayor cuantía si cabe, la dramática situación en que había quedado la población, sobre todo ésta, la más desprotegida: hacinada en espacios desharrapados y míseros, víctimas de plagas y, por supuesto, oculta a la opinión pública, casi en secreto. A la usanza de siglos idos, en estos asilos se cobijaban además personas que no tendrían porqué haberse recluido allí: seres humanos con discapacidad intelectual, con discapacidades físicas o simplemente carentes de vínculo familiar, abandonados a su suerte.

Afortunadamente, en sus visitas postreras a los asilos G. Georgiou advirtió cierta mejoría en las condiciones de vida de los individuos internados y, como él señala, confortaba ver que las personas con enfermedades mentales, aún perteneciendo a las etnias bélicamente enfrentadas, al calor del asilo convivían pacífica y comunitariamente, mientras afuera sus paisanos, mentalmente "sanos", seguían destazándose sin tregua.



Foto G. Georgiou



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ENLACE: 

- HIDDEN. Psychiatric Hospitals, fotografías de George Georgiou.


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viernes, 7 de diciembre de 2012

Más allá del paradigma actual en Psiquiatría






"¿Qué es un buen psiquiatra? ¿Qué particular conjunto de habilidades son imprescindibles para él óptimo ejercicio de la 'medicina de la mente'? Aunque es imposible responder exhaustivamente a estas interrogantes, creemos que existen evidencias en suficiente cantidad para afirmar que la buena praxis de la psiquiatría implica principalmente el compromiso con las dimensiones no tecnológicas de nuestro quehacer, tales como los vínculos, los valores y los significados y los sentidos de vida. La psiquiatría ha sido guiada últimamente por un paradigma tecnológico que, aunque no necesariamente ignorando los aspectos mencionados antes, los ha mantenido como acápites de importancia secundaria. El predominio de este paradigma queda patente en la importancia enorme que se adjudica a los sistemas clasificatorios, los modelos causales imperantes para la comprensión de la enfermedad mental y la concepción de la atención psiquiátrica como una serie de intervenciones discretas y que se pueden analizar y medir independientemente del contexto."

(...)


"La psiquiatría no es equivalente a la neurología; no es simplemente una medicina del cerebro. Aunque los problemas de salud mental indudablemente tienen una dimensión biológica, su naturaleza más íntima excede los límites de lo cerebral para involucrar dimensiones sociales, culturales y psicológicas. Estas dimensiones no pueden usualmente ser asimiladas mediante la epistemología de la biomedicina. La vida mental de los seres humanos es intrínsecamente discursiva, narrativa. A decir de Harre & Gillet: "Debemos aprender a ver la mente como el punto de encuentro de un amplio rango de influencias estructuradoras cuya naturaleza sólo puede bocetarse sobre el amplio lienzo provisto por el estudio de los organismos individuales." Los modelos reduccionistas fracasan en aprehender lo que es primordial en los aspectos de la recuperación de la enfermedad mental. La evidencia básica nos impone la urgencia de un cambio radical en nuestra comprensión de lo que es el núcleo de la práctica de la salud mental. (...) No buscamos reemplazar un paradigma con otro. Una psiquiatría post-tecnológica no abandonará las herramientas de las ciencias empíricas ni rechazará las técnicas médicas ni psicoterapéuticas pero comenzará por posicionar en primer lugar los aspectos éticos y hermenéuticos de nuestra labor, y así resaltar la preponderancia de examinar valores, vínculos, políticas y las bases éticas de los cuidados y las labores relacionadas con la salud mental"

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Tales son los párrafos inicial y final del artículo especial intitulado "Psychiatry beyond the current paradigm" aparecido recién en el British Journal of Psychiatry y de autoría de un connotado grupo de psiquiatras ingleses (en total veintinueve), muchos de ellos miembros del grupo Critical Psychiatry.

Hubiese sido impensable un artículo como este en una revista norteamericana: lástima que países como el mío son usualmente una pequeña provincia al sur de los EEUU y asumimos airosamente sus designios en temas diversos, entre ellos la praxis de la psiquiatría: biomedicalizada, psicofarmacologizada, caribeñizada.

En el artículo que mencionamos se revisa la evidencia supuestamente incontrovertible de determinados tratamientos, se critica la base epistemológica imperante en nuestro quehacer y se enfatiza la importancia de conceptos como "recuperación" de las enfermedades mentales y la colaboración estrecha con los usuarios de los servicios de salud, perspectiva imprescindible y que usualmente se ha dejado de lado (porque los psiquiatras, como nos parece obvio: "sabemos más").

Este artículo se complementa idealmente con una conferencia reciente de Jose Valdecasas y Amaia Vispe en el imprescindible y admirado blog postPsiquiatría: "Medicina Basada en la Evidencia: entre la herramienta científica y el paradigma comercial, y de la importancia de no confundir una con el otro", donde se deslinda claramente cómo, bajo el manto del supuesto prestigio de la "evidencia" dura se pretende contrabandear el paradigma biológico (o escuetamente fisicoquímico) como incontrovertible e imprescindible para la solidez y desarrollo de la psiquiatría. Según los autores: "Elevar la MBE a rango de paradigma en psiquiatría es completamente absurdo. Porque un conjunto de mediciones no pueden llegar a proporcionar una explicación completa del ser humano. Salvo que pensemos que el ser humano no es más complejo que una rata o cosa parecida, con lo cual obtendremos probablemente un montón de teorías que serán útiles sólo si se aplican a una rata y no a un ser humano." Y  finalizan los autores señalando de manera taxativa: "Aceptar la MBE como paradigma es absurdo, pero rechazarla como herramienta es ridículo." 

Según el diccionario, paradigma es: "Teoría cuyo núcleo central se acepta sin cuestionar y que suministra la base y modelo para resolver problemas y avanzar en el conocimiento". Entonces ya desde el principio empezábamos mal, claro, porque: ¿cómo podría aceptarse algo sin cuestionar en una área tan compleja, ardua y desafiante como el campo de la salud y la enfermedad mental?



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ENLACES:

- Bracken P, et al.  "Psychiatry beyond the current paradigm". Br J Psychiatry 2012; 201: 430-434. (Google Docs)

- La reseña del artículo por Duncan Double, coautor del artículo, en su blog Critical Psychiatry.

- "Medicina Basada en la Evidencia: entre la herramienta científica y el paradigma comercial, y de la importancia de no confundir una con el otro", en el blog postPsiquiatría.


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- Psiquiatría centrada en la persona

Psiquiatras & 'Big Pharma': ¿Somos parte del problema o parte de la solución?

Más sobre el paradigma neurobiológico de la enfermedad mental y la lucha contra el estigma


miércoles, 5 de diciembre de 2012

El perdón





"I am sorry. NO". Annie Vought




"El perdón es una de las más grandes capacidades humanas y quizá la más audaz de las acciones en la medida en que intenta lo aparentemente imposible, deshacer lo que ha sido hecho, y logra dar un nuevo comienzo allí donde todo parecía haber concluido."


Hanna Arendt
De la historia a la acción (1961)




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miércoles, 28 de noviembre de 2012

Una de las virtudes de Don Hermilio Valdizán



Hace una semana, el 20 de noviembre, se conmemoró el aniversario 127º del natalicio de Hermilio Valdizán Medrano, considerado padre de la Psiquiatría Peruana, pues si bien tuvo él antecesores en cuanto a la dedicación del ejercicio médico hacia los enfermos de la mente, a partir de Valdizán hubo realmente sistematización, cultivo y desarrollo de la especialidad acorde a la modernidad de la corriente médica y científica.

El mejor tributo que puede hacerse a un creador es revisar su obra y actualizar la memoria de su legado. Hoy a partir de un botón de muestra, porque hasta en las más mínimas actitudes un Maestro deja huella cabal de su grandeza, queremos evocar una virtud de Valdizán. Trascribimos aquí el prólogo breve de una de sus obras, Locos de la Colonia:


A modo de prólogo  
"Sin presumir de historiógrafo, cargo que sólo la malevolencia pudiera formular contra mi labor histórica modesta, he escrito este libro, que es continuación de mi tesis doctoral del título “La alienación mental entre los antiguos peruanos”. Habiendo escrito algunas páginas destinadas a hacer luz -aunque luz de candil sea- acerca de la alienación mental entre las antiguas gentes del Perú, pretendí escribir otras páginas acerca de las enfermedades mentales en el Perú colonial. Y estos Locos de la Colonia constituyen satisfacción de ese anhelo inofensivo, que entrego a la benevolencia del lector."
"Enamorado de la historia de mi patria, buscando en ella, a la vez que reposo a las fatigas de la diaria labor, explicación de las amarguras del presente y augurio de horas serenas, me he limitado a llenar un vacío en las filas de nuestro cuerpo médico, escribiendo acerca de nuestra historia médica que no contaba con exceso de cultivadores. Llevado del donoso refrán “a la falta de pan buenas son tortas”, puse mi labor modesta al servicio de esas investigaciones históricas que, desgraciadamente, no han logrado despertar la curiosidad entusiasta de los elementos jóvenes, a despecho de mis cálidas invitaciones y de mi ofrecimiento sincero de una colaboración leal."
"Y ahora escribiendo de Historia nuevamente, quiero poner en el frontispicio de estos Locos de la Colonia, una invitación más a los jóvenes; quiero estimular nuevamente la curiosidad de ellos y su generosa laboriosidad, para que ellos nos digan acerca de las obras de los viejos y de los olvidados; para que ellos, huyendo de las tentaciones de la investigación extranjera, aborden el estudio de los problemas nacionales, de aquellos que, de continuar en nuestra apatía y en nuestra indolencia, nos vendrán estudiados algún día, de fuera, como lección y como reproche."
H.V.
Lima, 1919


Tal la manera en que Valdizán presentaba una de sus obras a la consideración de los lectores, sin presunciones ni alardes. Y fue él uno de los primeros historiadores de la medicina en nuestra patria. Por ello Honorio Delgado, quien fue discípulo valdizaniano, conceptuó sinópticamente así la naturaleza del Maestro: "Valdizán, quien no sabía más que darse..."

Otro discípulo de Don Hermilio, Juan Francisco Valega, cuenta: "La bondad de Valdizán corría pareja con su talento. Él se daba equitativamente a todos. No niego sus predilecciones afectivas, pero como eximio conocedor del alma humana y del porqué de sus flaquezas y desviaciones, a todos amaba, sin excepción. La siguiente observación realizada por un amigo común, expresa muy bien esa modalidad de Valdizán. El amigo me dijo: 'Yo no comprendo la bondad de Valdizán. Me recibe con cariño del que no puedo dudar. Pero en seguida ingresa el chinito alienado que va por las colillas de cigarrillos y lo recibe con el mismo afecto que a mí'."





Busto del Padre de la Psiquiatría Peruana en el Parque de la Medicina, 
frente al Hospital 2 de Mayo, Lima. (Flickr)


En tiempos en que prolifera epidémica entre muchos de nosotros  la enfermedad de la Bronceosis, y cuando nuestro propio colegiado afronta delicados, penosos momentos de su existencia, es perentorio recordar aquella virtud consistente en el conocimiento de las propias limitaciones y debilidades y en obrar de acuerdo con este conocimiento: es decir, la humildad. Si Valdizán, siendo quien fue, abundó en ella, ¿no es lamentable acaso que la Asociación Psiquiátrica Peruana anuncie en su página electrónica, como si preguntásemos por dicha virtud y en metafórica, desoladora demostración de lo que ocurre en su seno: "Lo sentimos, está buscando algo que no está aquí."?

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Hermilio Valdizán Medrano (1885-1929)

La clase inaugural del Curso de Psiquiatría de 1917 por Hermilio Valdizán

'Historias de enfermos', (1923) del Dr. Hermilio Valdizán




lunes, 26 de noviembre de 2012

Sobre la explicación y la comprensión





Antonio Navas (www.sicopop.com)




I

DESTINO DE LAS EXPLICACIONES

En algún lugar debe haber un basural donde están amontonadas las explicaciones.

Una sola cosa inquieta en este justo panorama: lo que pueda ocurrir el día en que alguien consiga explicar también el basural.


Julio Cortázar
Un tal Lucas.




II

Por la penetración en lo psíquico comprendemos genéticamente cómo surge lo psíquico de lo psíquico. Por la anudación objetiva de hechos típicos diversos en regularidades, con base en las experiencias reiteradas, explicamos causalmente. (...) En las ciencias naturales tratamos de captar sólo una especie de relaciones: las relaciones causales. (...) Mientras en las ciencias naturales sólo pueden ser halladas relaciones causales, en psicología, el conocer encuentra su satisfacción en la captación de una especie muy distinta de relaciones. (...) Así comprendemos reacciones vivenciales, el desarrollo de pasiones, la aparición del desvarío, comprendemos el contenido del sueño y del delirio, de los efectos de la sugestión, comprendemos una personalidad anormal en su propia relación esencial, comprendemos el curso fatal de una vida...

El pensamiento próximo de que lo psíquico es el dominio de la comprensión; lo físico, el dominio de la explicación causal, es falso. No hay ningún proceso real, sea de naturaleza psíquica o física, que no sea accesible en principio a la explicación causal; también los procesos psíquicos pueden ser sometidos a la explicación causal. El conocer causal no encuentra jamás sus límites. En todas partes preguntamos, también en los procesos psíquicos, por las causas y los efectos. La comprensión en cambio encuentra fronteras en todas partes.

K. Jaspers
Psicopatología General




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ENLACE:








sábado, 24 de noviembre de 2012

Hacia una nueva epistemología de la Psiquiatría - GE Berríos





"Al igual que cualquier otra disciplina que pretende construir narrativas predictivas acerca de un subconjunto de objetos / fenómenos en el mundo, la Psiquiatría depende de la investigación empírica y conceptual para su funcionamiento. Siempre que estas partes estén al unísono, todo funcionará correctamente. Sin embargo, el equilibrio puede alterarse cuando aquellos que están a cargo de la investigación empírica comienzan a creer que su trabajo ya no plantea más problemas conceptuales. Dicha creencia se basa en los siguientes supuestos (infundados) acerca de que: a) la realidad es constante y cognoscible; b) el lenguaje de la ciencia es capaz de representar la realidad exactamente como es; c) la correspondencia entre ambos constituye una base epistemológica adecuada para la creencia, la certeza y la verdad; d) el conocimiento es progresivo y su acumulación nos acerca cada vez más a la "verdad" del mundo; e) los conceptos son herramientas que ayudan con la organización cognitiva del mundo de una manera imparcial; y f) los "hechos" científicos son independientes de los valores culturales."

"Como era de esperar, la creencia anteriormente mencionada casualmente se adapta bien a la desiderata de la economía globalista actual, particularmente con su visión de que las ciencias naturales son más redituables y útiles para la sociedad y, por tanto, deberían favorecerse con mayor inversión y respaldo académico que las ciencias sociales /humanas. La misma noción controla a la Psiquiatría en sí y respalda la afirmación de que los trastornos mentales pueden ser reducidos sin residuos a cambios anormales en el cerebro. Creer que los trastornos mentales no son más que clases naturales perjudica a la psiquiatría en la actualidad, ya que ha causado un descuido del pensamiento, la creatividad y la psicogénesis de modos alternativos de conceptualizar la locura, etc., etc. Estas últimas actividades no sólo están desalentadas por una drástica reducción en los fondos de investigación, sino, además positivamente amenazadas por el hecho de que las pautas de tratamiento (en su mayoría centradas en tratamientos biológicos) en algunos países se han convertido en instrumentos de facto para controles legales y éticos."

"Por esa razón, los investigadores conceptuales (algunos de los cuales, de hecho, son también investigadores empíricos) deben tratar de ser escuchados. La psiquiatría clínica no está funcionando bien, y es legítimo proponer la hipótesis de que esta falla se debe al hecho de que todas sus ideas y datos provienen de la psiquiatría biológica. Sacar a la luz las razones por las cuales se ha llegado a esta situación es una tarea urgente para la epistemología de la psiquiatría."



Berrios GE. Hacia una nueva epistemología de la psiquiatría.
 Buenos Aires; Polemos: 2011.





NB: Recién llegado a nuestras manos este libro, no podemos resistirnos a transcribir los párrafos introductorios pues el texto, como todo lo de autoría de don Germán, merece leerse detenidamente y muchas veces; y la tarea que él acomete es monumental, de mucho encomio y muy urgente.



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miércoles, 21 de noviembre de 2012

El manicomio que se llenó de flores






Luego de casi un siglo de funcionamiento ininterrumpido se ha planificado la demolición de un amplio edificio del Massachussets Mental Health Center con el fin de levantar construcciones modernas y a tono con la arquitectura y comodidades contemporáneas. Se plantea en este momento: si se van a esfumar así años y años de historias personales, de trajines cotidianos y pesares y alivios y rutinas, tanto de incontables pacientes cuanto de trabajadores ¿cómo de algún modo perennizar esa historia colectiva y rendirle homenaje y debida memoria?

Se convoca a la artista Anna Schuleit, el tiempo disponible es escaso pues la demolición se halla anticipadamente programada, ella visita los pabellones y percibe de inmediato la umbría disposición y el ambiente lóbrego entre las paredes donde un día se aplicaron comas insulínicos y electrochoques. Deambulando corredor tras corredor, se percata: a los enfermos mentales hospitalizados nunca se les envía ramos de flores como a los otros pacientes: los obstétricos, los quirúrgicos, los de especialidades médicas (excepto psiquiatría). Se le ilumina el rostro entonces. ¡Eureka!

Veintiocho mil flores de diversos tipos y colores, sembradas en sus respectivos canteros, son distribuidas  por la artista colmando todas las habitaciones, pasillos, escaleras, la piscina abandonada e inclusive el sótano. Simultáneamente a través de los sistemas de sonido y parlantes se difunde por doquier un collage de sonidos característicos de la época en que las instalaciones se hallaban activas, en funcionamiento. El edificio, que durante años funcionó bajo llave y con acceso restringido, es abierto a la visita del público en general durante algunos días, los últimos que tendrá en pie.

Todos los canteros con las flores vivas son luego distribuidos a centros comunitarios de salud mental y hospitales de día en el área geográfica adyacente. La instalación artística se denominó inevitable, simplemente, escuetamente: Bloom (Florecer). Y aconteció en el año 2003.







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ENLACES:




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- Goya

- Hoy en el manicomio


lunes, 19 de noviembre de 2012

El chiste y su relación con lo inconsciente - S. Freud






"Me siento vacío."




"No sé, quizá es que no me abro fácilmente..."




"Siento, sinceramente, como que no encajo..."




"Mi vida se va en dar vueltas y vueltas y más vueltas..."




"Mi vida es un constante dolor de cabeza..."




("Cleo que nadie podel entendelme...")




"No encuentro la salida..."




"Como le digo, se ríen de mí..."




"Todos, todos me presionan..."




"Oigo voces..."




"En mi vida: ¿cuál es el punto?"




"Me siento muy abandonado, no sé bien porqué..."




"Imagine que nunca dejaran de clavarlo y darle vueltas..." 




"Siempre siento que hay alguien atrás de mí..."




"Es como vivir en un agujero día tras día..."




"Mi vida está, literalmente, colmada de mierda..."







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ENLACE:

- Sigmund Freud. El chiste y su relación con lo inconsciente (1905). En  Scribd.


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- El humor y la muerte

- Los 'psicopollos'

- Psiquiatría 111


sábado, 17 de noviembre de 2012

Acerca de la atención, su déficit, la estupidez y la lluvia



"Óyeme como quién oye llover,
ni atenta ni distraída"

O. Paz

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La proclividad al etiquetaje en psiquiatría es costumbre no reciente pero más escandalosa hoy por la psiquiatrización de la vida humana. Y es que más fácil que ahondar en el penetral del alma humana es apresurarse a adherir en la frente del individuo una etiqueta de moda y prestigiosa para supuestamente "explicar" determinada actitud o conducta o rasgo. Así, aupados en el trono fantochesco del DSM-IV, disparamos a diestra y siniestra adjetivos como "bipolar" para cualquier fluctuación anímica; "depresión" para cualquier descorazonamiento, desazón, pesadumbre o desilusión; "evitativo" para toda conducta discreta, cautelosa o introvertida; "síntomas negativos" para cualquier anhedonia, apagamiento, apocamiento, desgano; y recientemente "¡TDAH!" para cualquier alegado desmedro de la atención o concentración...

(Y si por usar y abusar de etiquetas diagnósticas y de sus pretendidas panaceas psicofarmacológicas, Big Pharma nos obsequia "desinteresadamente" vacaciones en el Caribe con todos los gastos pagos, será lastimosamente predecible que esta malsana perversión proliferará en muchísimos colegas, como hoy sucede, usurpando el nombre de "Psiquiatría").

El otro día conversábamos con una colega residente que maguer de su abultada formación psicoterapéutica (varias formaciones en psicoterapia en tres años, nada menos) y pese a su nula impulsividad (pues posee mas bien una mayúscula compulsividad) e inexistente antecedente de hiperactividad, tras asistir a un cursillo de las hoy prestigiosas "Neurociencias" ha caído desamparada en las fauces del "monstruo que diagnostica TDAH" y ahora ella sospecha compungida que pudiese tener una forma de inatención "ligada al estado de ánimo".

Este no es el monstruo que diagnostica TDAH.

Y aunque el caso de la colega se parece al de "El muchacho que no tenía TDAH del adulto" y a varios "Nuevos 'casos' de TDAH del adulto",  y no pretendemos en base a un enfoque idiográfico (centrado en la individualidad de un caso) desconocer la seguramente inabarcable información metaanalítica y nomotética (centrada en la generalidad de miles de casos), esta viñeta es un recordatorio de cómo estamos perdiendo una batalla más ante Big Pharma y la Psiquiatría Caribeñizada (dícese de la praxis psiquiátrica que se ejecuta pensando, antes que en el paciente, en el viaje al Caribe que obtendrás recetando pródigamente psicofármacos innecesarios y de marca). Afortunadamente nuestra dilecta colega sí ha logrado huir del "Monstruo que receta Strattera (R)" y del "Monstruo que receta  Concerta (R)" aunque todos ellos son uno solo y con muchas caras, como los monstruos más taimados y ladinos y que Borges hubiera recogido en su "Manual de Zoología Fantástica" (No le alcanzó el tiempo pero él sí avizoró, todo buen poeta es profeta, la barbaridad de la clasificación  DSM).

Atesoramos, en tal sentido, el comentario que un apreciado colega desde el otro lado del Atlántico dejó hace un tiempo en esta bitácora. Él decía:
"Este tema del TDAH es un problema grave. No es el hablar de los necios sino el silencio de los informados lo que traerá problemas a la salud pública en pocos años.
Cenando con un representante de ventas de un fármaco anti TDAH le comenté que era un "producto difícil de sacar" a lo que me respondió que ahora sí, pero que en 5 o 10 años sería muy diferente. Dijo que yo no había oído hablar del TDAH en adultos durante mi formación, pero que ahora los residentes lo oyen desde el primer año, y que ven que sus mayores lo recetan...
Hay una batalla y hemos perdido. Creo que ellos ya han ganado. No creo que exista el TDAH en el adulto pero creo que pronto habrá asociaciones de pacientes, en pocos años habrá incapacidades pagadas por el estado por TDAH y pronto problemas de efectos secundarios por uso indiscriminado de la medicación."

O como anotaba otro colega, sagaz e irónicamente: "TDAH en realidad debe significar Trastorno por Déficit de Atención Honrada (de parte del profesional médico o de ciencias de la salud)" y en muchas ocasiones, muchas, qué duda cabe que así es.

En nuestra premura por el etiquetaje (contra el que ya nos advertía un verdadero monstruo en el mejor sentido del témino: Kurt Schneider), hemos olvidado la diferenciación y discernimiento psicopatológico apropiados. Ya Honorio Delgado advertía: "La atención es una de las funciones psicológicas más discutidas, al extremo que hay autores que la consideran sólo concepto superfluo. (...) En teoría el análisis de sus actos ofrece grandes dificultades; de ahí que esté por profundizarse el estudio de sus fenómenos y su dinámica. (...) La atención se desvía de la normalidad por defecto y por exceso. En uno y otro caso es menester distinguir si lo afectado es el momento inicial, la constitución del acto intencional, o la continuidad del mismo. Si se trata de anormalidades por defecto debe determinarse qué es lo comprometido, y en qué medida: la amplitud, la claridad o la rapidez de aprehender." Y luego Honorio se detenía en el sopesamiento y discusión de las distintas variedades anunciadas.

Es penoso que a los psiquiatras nos falte a veces clamorosamente una perspectiva de la normalidad humana; en cuanto al tema que estamos tocando, pareciese que solamente concebimos la exigua dicotomía: "Atención - Déficit de atención", y frente a la persona que tenemos que atender todo se debiera limitar a encasillarla hueramente en semejante añagaza. Recuerdo que un viejo profesor preguntaba antes de empezar la consulta: "¿Bueno, vamos a VER o vamos a ATENDER pacientes?" Porque ante esto pareciese que el "déficit de atención" lo adoleciésemos realmente nosotros, los monstruos-etiquetadores-de-DSM-pero-que-nos-dejamos-comer-por-Big-Pharma.

No, no existe una sola inatención o una sola distraibilidad como no existe una sola estupidez. En cuanto a ésta, Honorio nos ilustra primorosamente y discrimina la oligofrenia, la falsa oligofrenia, la estupidez relativa, la estupidez afectiva, la estupidez emocional, el sentimiento de estupidez, la mengua de la fecundidad intelectual, y otros rubros, que enriquecen el panorama para la comprensión de este fenómeno tan humano. Porque si a veces todos podemos hallarnos distraídos y tantas veces es imprescindible distraerse, no podemos en cambio hacernos los distraídos con el etiquetaje superficial e intonso y con la Psiquiatría mercenaria que por doquier menudea: eso sería estúpido.

La expresión "como si oyera llover" alude a la indiferencia pero sería ocioso aquí clasificar la tipología de la indiferencia porque en temas como éste, la indiferencia es, por sus ominosas consecuencias, una sola. Qué distinto a la consideración sutil, discretamente amable de la lluvia de la que nos habla el poeta. Así dijimos a nuestra colega que se estaba etiquetando como distraída pero que en su avatar psicoterapéutico es sumamente observadora y detallista como pocas. ¿O es que hablar de la atención flotante, verbigracia, es ahora anacrónico y es mejor atender al cuadriculado y ramplón DSM solamente?


(*) Respecto a la imagen que encabeza esta entrada, advertimos: si no se oye llover, es que tal vez se está prestando demasiada atención.

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jueves, 15 de noviembre de 2012

La máquina de hacer esquizofrénicos



Ésta no es una máquina de hacer esquizofrénicos. (Fuente)

Reciente artículo intitulado "Simple Viewing Tests Can Detect Eye Movement Abnormalities That Distinguish Schizophrenia Cases from Controls with Exceptional Accuracy" (tradúzcase como 'Una sencilla prueba de movimientos oculares puede detectar fiablemente anomalías que diferencian a sujetos con esquizofrenia de controles sanos') y que aparece en número reciente de la revista Biological Psychiatry, cumple con informarnos de una aparentemente prometedora técnica auxiliar en el diagnóstico del "símbolo sagrado de la psiquiatría", es decir,  la esquizofrenia.

Sabido es desde inicios del siglo pasado que las personas con diagnóstico de esquizofrenia presentan peculiaridades en sus movimientos oculares sacádicos: estos movimientos son los pequeños desplazamientos que el globo ocular ejecuta al seguir un objeto que se desplaza y permiten mantener en el centro del campo visual al estímulo perceptivo.

En el estudio que reportan Benson y cols. se compararon 88 personas con diagnóstico de esquizofrenia respecto a 88 personas sin diagnóstico de enfermedad mental. La evaluación de sus movimientos oculares se efectuó con un aparato (EyeLink) que grababa en video los movimientos oculares que se detectaban mediante seguimiento del reflejo de rayos infrarrojos ad hoc y luego un procesador informatizado mensuraba y discriminaba las diferencias y semejanzas.

Las sutilezas estadísticas de la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y negativo en el trabajo que comentamos dan indicio de una interesante aproximación de validez diagnóstica, es decir, una coincidencia considerable entre los individuos que son diagnosticados clínicamente con aquellos que el dispositivo de marras discrimina.

Por supuesto se trata de un trabajo preliminar que requerirá numerosas revisiones y replanteamientos (pues las alteraciones en los movimientos sacádicos no son exclusivas de las personas con esquzofrenia sino que se hallan en otras patologías neuropsiquiátricas). Pero reabre a su vez la controversia sobre el objetivo laragamente acariciado de poder diagnosticar en psiquiatría con otras herramientas auxiliares a la clínica como hasta ahora sucede.

Debemos subrayar el vocablo "auxiliares" pues en general todos estos procedimientos (incluyendo el que comentamos) no son elementos de primacía diagnóstica (la piedra angular en psiquiatría es la clínica pero también en la mejor praxis de otras áreas de la medicina). Inclusive, la utilidad inmediata de este dispositivo discriminador de movimientos sacádicos sería el estudio de endofenotipos de la esquizofrenia (los endofenotipos corresponden a las alteraciones en las funciones bioquímicas, neurofisiológicas, neuroanatómicas o cognitivas, que están determinadas por factores genéticos y ambientales y que en conjunto muestran los procesos fisiopatológicos subyacentes a la enfermedad, y son la expresión de la vulnerabilidad. Por lo tanto, su presencia indica un riesgo aumentado de manifestar la enfermedad.)

Malhaya fuera que dentro de poco aterrice por estos lares extraviados de la mano de Dios este dispositivo como "novedad diagnóstica producto del avance de la tecnología" y se aplique desaforadamente y sin justificación concluyente. El tratamiento en psiquiatría es sintomático y en el mejor de los casos, sindrómico, es decir, más que basarse en la etiqueta diagnóstica -que puede ser útil ya para el pronóstico-, se dirige al abordaje de los síntomas existentes y  tras un sopesamiento detenido del caso y su complejidad. Contribuir prematuramente a sacralizar las etiquetas diagnósticas con la alegada autoridad científica de un "examen objetivo y computarizado" no parece ser la perspectiva adecuada para un tema delicado como los problemas de salud mental. Sería terrible que este adminículo acabe convertido en la ominosa maquinita que el título irónicamente fabula.



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domingo, 11 de noviembre de 2012

Religión, Política, Psiquiatría







"...tal vez convenga que menciones los tres periodos de la historia. Cuando el hombre creyó que la felicidad dependía de Dios, mató por razones religiosas. Cuando creyó que la felicidad dependía de la forma de gobierno, mató por razones políticas. (...) Después de sueños demasiado largos, verdaderas pesadillas, llegamos al periodo actual. El hombre despierta, descubre lo que siempre supo, que la felicidad depende de la salud, y se pone a matar por razones terapéuticas. (...) Cuando ya nadie creía en los políticos, la medicina atrajo, apasionó, al género humano, con sus grandes descubrimientos. Es la religión y la política de nuestra época."

Planes para una fuga al Carmelo



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ENLACE:

- Bioy Casares. Planes para una fuga al Carmelo. (PDF)



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- "La psiquiatría -cuando glorifica la coerción como cura- es la vergüenza de la medicina": Thomas Szasz

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Medicalización de la andropausia



sábado, 10 de noviembre de 2012

Alucinaciones desde adentro del cuerpo o cenestopatías




 A man eating himself

A diferencia de las alucinaciones visuales y auditivas donde suele discernirse con claridad la presencia de un objeto externo verificable (verbigracia, una voz que sólo escucha el alucinado y no los otros) existen alucinaciones donde la percepción anómala pero que semeja a un estímulo inexistente, no se identifica como proveniente del exterior del organismo sino desde su misma entraña.

Una descripción clásica por su riqueza es la de Dupré, correspondiente a este tipo de alucinaciones, las llamadas alucinaciones cenestopáticas (también denominadas alucinaciones viscerales):

" Los enfermos se quejan de sentir en diferentes partes del cuerpo sentimientos anormales de carácter más penoso y molesto que doloroso, cuya naturaleza insólita los desconcierta y cuya persistencia los inquieta. Se trata de sensaciones extrañas, a menudo indefinibles y descritas por los pacientes con un gran lujo de imágenes y comparaciones. Los órganos son estrechados, alargados, aplastados, inflados, desecados, dados vuelta, desplazados, modificados en su forma, en su temperatura, su peso, sus secreciones, su movilidad o su fijeza. Son mantenidos y comprimidos por pinzas, ataduras, apliques, tenazas, etc. Cuerpos extraños se interponen, gases se insinúan, corrientes circulan, vibran excitaciones, crujidos estallan, chisporroteos, etc. Se sienten estiramientos, movimientos, dislocaciones. A estas penosas sensaciones se agregan otros malestares de naturaleza más vaga y que los pacientes designan por el término de parálisis, de congestión, de anemia, de muerte, de podredumbre, de carie, de estado de trastorno, etc.  Para dar cuenta del asiento y naturaleza de sus sensaciones, los pacientes se entregan a una mímica donde domina la expresión ansiosa y gesticulante del rostro y la repetición de actitudes y gestos."

Como acotaba Ey, estas vivencias hacen de la enfermedad no sólo un objeto heterogéneo al cuerpo sino también un ser animado o monstruoso que devora el cuerpo y la salud. Y, de hecho, desafían la concepción misma de alucinación.

Las alucinaciones son, por excelencia, uno de los síntomas psicopatológicos más difícilmente comprensibles e intuíbles por el común de personas sanas y no son excepción a ello los mismos profesionales de la salud. Suele asumirse que las alucinaciones son símiles de objetos imaginados o representados en la mente, o fantasías que el mismo alucinado fabrica y confunde o exagera, y que el enfermo podría, por ende, desbaratar con la sola fuerza de su voluntad.

Inclusive una errónea perspectiva del fenómeno alucinatorio contribuye, como Sims señala, al pobre entendimiento de este síntoma y a su estigmatización como patrimonio exclusivo de la locura, de la enajenación: “Existe una idea equivocada y generalizada de que  “oír voces” supone necesariamente tener alucinaciones auditivas y que esto, a su vez, supone, una enfermedad mental grave como esquizofrenia. Esta noción es simplista: las personas sanas y aquellas sin psicosis describen y no infrecuentemente el 'oír voces'.”

Existe el reto de incorporar en el conocimiento médico no especializado en psiquiatría la sensibilización hacia el problema de la alucinación, más allá del positivismo rampante que exige 'ver para creer' (el prestigio boyante de la neuroimagen en la actualidad impone que una gráfica como la siguiente "convenza" a los estudiantes de que la alucinación "existe" dado que pueden así apreciar ellos la "base biológica):





La vivencia psíquica de la corporalidad es además un fenómeno relativamente soslayado en la psicopatología, lo cual es de lamentar pues únicamente en el cuerpo confluyen dos vertientes de la experiencia: el cuerpo vivido como un objeto existente en el mundo y además el cuerpo sentido en su plena subjetividad solamente por el poseedor del mismo. De allí la frecuente desatención y negligencia con los cuadros somatomorfos, las dismorfofobias, la hipocondriasis, los trastornos de la conducta alimentaria, los trastornos delirantes somáticos, etc. Como un botón de muestra, hemos confeccionado una diminuta aproximación al problema de la cenestopatía en la práctica médica general y las dificultades que pueden observarse en su diagnóstico oportuno.



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ENLACES:

- Cruzado L, Córdova R, Vizcarra O. Alucinaciones viscerales y cenestopáticas en el diagnóstico diferencial de síntomas médicamente inexplicados. Rev Med Hered. 2012; 23(3): 193-198.

- Lòpez-Ibor JJ, Ortiz T, López Ibor MI. De la experiencia corporal a la identidad corporal. Actas Esp Psiquiatr 2011; 39: Suplemento 3. (PDF)


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